Hledání reformy psychiatrické péče

Ondřej Pěč, psychiatr

Já můžu probrat maximálně nějaké strukturální prvky, které v reformě jsou, které by měly přinést do toho systému něco nového, nějakou změnu, která se od toho očekává. Jedna věc je obecný plán reformy, podle strategických dokumentů ministerstva zdravotnictví. Pak vznikají užší odborné skupiny, které to propracovávají, určité části reformy. Jedním z nejdůležitějších prvků, které se od reformy očekávají, jsou centra duševního zdraví, neboli CDZ. V průběhu minulého a tohoto roku se projednávaly představy, jak by CDZ měla vypadat, co by měla přinášet. Teď se hlavně neví, kolik jich bude, protože centra jsou koncipována jedno na sto tisíc obyvatel, což se předpokládalo, že je asi velikost okresu. Vytvoření zhruba deseti takových center není příliš mnoho z toho celkového pokrytí republiky. Tým centra duševního zdraví má být multidisciplinární, má být složený půl na půl psychiatrických sester teréních a půl na půl ze sociálních pracovníků. Hlavním úkolem týmu je casemanagement, to znamená případové vedení, dlouhodobá podpora lidí s duševním onemocněním s dlouhodobou psychózou. Kromě tohoto by to centrum mělo přinášet nějaké funkce řekněme preventivní. Mělo by umět řešit, zpracovávat potíže lidí, který by mohli signalizovat další rozvoj závažnějšího onemocnění. To jsou počátky třeba v adolescenci u lidí, kde je nějaká rizikovost u nemocnění typu psychózy. A ty umět nějakým způsobem ošetřit, nějaký preventivní program. Ten tým by měl být schopen zasáhnout nepřetržitě. To byl původní koncept, že to bude služba nepřetržitá 24 hodin, 7 dní v týdnu.

Nejožehavější diskuze se vedla o tom, jak by to mělo vypadat. Takováhle věc vždycky předpokládá nějakou složku týmu, která bude schopna vykonávat krizovou práci nepřetržitě. To byla dlouhá debata, zda bude v každém z těchto center, takové krizové centrum, které bude schopno zvládat nepřetržitě psychické akutní stavy. Nebo ve většině těch center bude nějaká možnost několikadenního pobytu na lůžku, nějakého krátkého odlehčujícího pobytu s péčí části personálu. Tyto krizová centra by byly tedy určeny pro několik těch center duševního zdraví. A tam se ta diskuze nakonec dostala, že ta krizová centra vybavenější budou tak pro těch 300 tisíc obyvatel, zkrátka pro tři centra duševního zdraví. Pak by to centrum mělo mít nějakou tu složku ambulantní, jehož složením by mělo být devět sociálních pracovníků, devět ambulantních sester a jeden a půl psychiatra a k tomu ještě jeden psycholog. To je otázka do jaké míry stačí to psychiatrické obsazení pro ten celkový provoz. Takže to je to, co by to mělo přinést. Společně s dalším prvkem, na který byl propracovávaný jiný standard. To je standard rozšířené ambulantní péče. Což je takový koncept toho že psychiatrická ambulance, tak jak jí známe, by nemusela pracovat v jednom člověku, v jednom psychiatrovi, v případě s jednou sestřičkou. Mohla by vytvářet větší celky složené například z toho ambulantního psychiatra, klinického psychologa, terénních sester, ergoterapeuta, fyzioterapeuta a stacionáře. Podle místních potřeb a kapacit v té dané oblasti.

Třetí takový standard, byl standard nemocniční péče, akutní nemocniční péče, psychiatrických oddělení všeobecných nemocnic. Ta reforma se nezabývala psychiatrickýma nemocnicemi, tedy léčebnami. Tady ten směr je k tomu, aby ty akutní psychiatrický oddělení, který jsou v terénu byly plně vybavený přijímat pacienty v různých akutních stavech. Čemuž tak v současnosti není . Jednak těch psychiatrických oddělení je strašně málo, jednak většina z nich pracuje s takovou lehčí klientelou. Jsou oddělení, které jsou psychoterapeuticky směrovaný. Když přijde pacient v akutním stavu, tak není ošetřen tam, ale je ošetřován ve vzdálené léčebně a je to samozřejmě pro něj komplikace. Takže ten standard je, aby ty oddělení byly maximálně kompetentní zvládat různé psychické stavy. Takže v kompletu, to co to všechno může přinést, když by se to skutečně takhle rozeběhlo v té optimistické variantě je to, že by na jednu stranu mohlo ubýt toho čemu říkáme syndrom obracejících se dveří. Současná kapacita ambulantní péče nestačí na to, aby byl pacient dostatečně ošetřen. Lidé jsou často ošetřováni po několika měsíčních intervalech s předpisem léků. Mezi tím neprobíhá žádná péče, žádný kontakt. Tam je velká pravděpodobnost, že se ten stav zhorší, že také není nějaká domluva o užívání léků, neužívají se léky, horší se ten stav. A tak se lidé vrací zpátky do těch dlouhodobých zařízení a kde vlastně pokračuje něco podobného v bledě modrém, že když mám pacienta na lůžku a ten stav není úplně dobrý, je tam řada pochybností jak v tom terénu a jak v té vlastní domácnosti to bude vypadat. Tak to vede k tomu, že si toho pacienta na tom lůžku držím déle. Snažím se, aby ten stav byl úplně vyřešen. Tím pádem se prodlužuje ta doba té hospitalizace. Tím že tam není dostatečná návaznost v tom terénu. Ten lůžkový kolega se nemůže opřít o nějaký email, kde by si řekl: Dobře, můžu propustit v tomto stavu, protože se ho po propuštění ujme tým, na který je ten člověk zvyklý a poskytne mu náležitou péči a služby. Takže to, co by se mohlo očekávat od těch změn je zkrácení hospitalizace. Ve kterých jsme světově proslulý délkou zvláště u pacientů s diagnózou schizofrénie. A také snížení počtu nutných hospitalizací. A na druhou stranu tím, že bude intenzivnější péče rehabilitační, psychoterapeutická, se dá očekávat zlepšení psychózy, zrychlení zotavení. Víme z výzkumu, že tam kde je to prostředí více rehabilitačně a psychoterapeuticky zaměřené, tam ten proces probíhá rychleji a lidi se snáze a dříve dostanou ke své úzdravě. Toto je takové optimistické. Já si myslím, že toto jsou všechno důležité věci. Když by ta reforma proběhla, tak nějak jak je navržena, tak by to bylo velmi dobře.

Ale já i kolegové to vidí jako první stádium, první stupeň, k tomu aby mohl nastat další krok, tj. redukce velkých lůžkových zařízení do štíhlejší podoby. Je to důležité z toho důvodu, že pokud bude udržovaná velká kapacita lůžek, tak nebude šance získat dostatek personálu a profesionálu do těch služeb komunitních, teréních. Potom je velký problém tzv. paralelní péče, kde není jasné zda je člověk ošetřován v té dlouhodobé nemocnici nebo v tom terénním týmu.

Břetislav Košťál, peer konzultant

Jsem člověk s duševním onemocněním. Tak nějak to propuklo už v roce 1997, byl jsem čtyřikrát hospitalizovaný. Jednou jsem byl hospitalizovaný na krizovém centru. Využívám občas krizové služby. Tak nějak mám zkušenosti s těmi komunitníma službami i s těma dlouhodobě léčebenskými. Tam jsem nikdy nebyl hospitalizovaný moc dlouho. A pracoval jsem dlouhá léta, jednak i tři čtvrtě roku tady v léčebně, takže to znám i z druhé strany jako pracovník. Po té, co jsem onemocněl, jsem tady pracoval. A pracuji ve Fokusu Praha mimo jiné jako sociální pracovník. Takže to znám i s té komunitní stránky toho sociálního pracovníka, který pracuje s klientama. A mě přijde, že velkým bolavým krokem reformy je, že je zaměřená úzce zdravotně. Tady jste mluvil o centrech duševního zdraví, což je super. A pravdu jste měl, že tu není řešený ten krok B zavření těch léčeben. A to proto, že v nich jsou často lidé, ze sociálních důvodů. Takový dlouhodobý v uvozovkách ležáci, kteří jsou tu třeba desítky let a jsou na těch…. odděleních a ti trpí tím stavem zvaným hospitalizmus. Přitom je ze zahraničí známo, že i tyto lidé by při intenzivní péči, různé psychoterapii a sociální práci, byli schopni žít v chráněných komunitních bydleních. Takže my potřebujeme vybudovat rozsáhlý komplex chráněných bydlení a to jak individuálních tak komunitních, aby tito lidé měli kde žít. A pak můžeme s klidným srdcem zavřít třeba jeden pavilon léčebny. Takže tohle je myslím ten krok B, který by měl následovat. A to koordinací různých kroků, různých ministerstev a krajů a podobně. A není to vlastně jen věc ministerstva zdravotnictví. Ve Finsku si tento případ hodně uvědomili a tam mají takové heslo nebo pořekadlo: Bydlení je to první. Důležité, aby člověk mohl se sebou něco dělat, nějak se dostat do pohody, nějak se léčit, vykročit na tu cestu vlastní sebeúzdravy, tak je mít zajištěnou střechu nad hlavou. Zatím jí má mnoho lidí zajištěnou v těch ústavech a léčebnách. Ono fůra lidí není jenom v psychiatrických nemocnicích, ale já používám ten termín léčebny, ale i v ústavech sociální péče. Mají buďto duševní onemocnění, nebo nějaké kombinované onemocnění. Na to nesmíme také zapomínat. Takže spadají pod ten druhý rezort a nejsou pod rezortem zdravotnictví. To je myslím směrodatný a důležitý uvědomit si tyhle kroky. Takže já vidím potřebu koordinace těchto rezortů a aby se třeba obce, kraje podílely na tom, že vybudují sociálně dostupné bydlení. Tím, že se třeba koupí několik bytů v různých panelácích. Ty nejsou tak finančně nákladné, nemusejí se hned stavět nové kapacity. To se týká spíš těch větších měst. A v tom by byly například ty chráněné byty. Nemusí se utápět evropské miliardy do nějakých předražených projektů. Takže to jsou takové úvahy, které mě napadají na téma reforma. Na to, co vlastně potřebujeme. Potřebujeme člověka, nebo lidi kolem sebe, který věří tomu, že se ten náš stav může zlepšit. Kteří nás doprovází na té cestě, kteří nás podporují, s kterými můžeme otevřeně a důvěryhodně konzultovat svoje potíže, to co nás pálí. Je fakt, že to funguje v tzv. běžné komunitě, i v sousedských vztazích nebo tady těch krizových komunitních službách. Jako tady máme příklad vznikajícího zárodku centra duševního zdraví, takovou fůzi mezi Fokusem a komunitním terénním centrem Bohnické nemocnice, kde já jsem jejich klientem, tak vidím, že ta služba má smysl. Dokáže přinést poměrně dostatečnou míru intenzivní podpory. Když se já občas dostanu do krize, do propadu. Když nemusí zrovna přicházet psychotická ataka, ale může přicházet třeba ataka deprese a už je to dobrá podpora, že mám třeba možnost chodit každý den do toho centra si třeba na hodinu popovídat a moci sdílet s někým to, co mě trápí.

Miroslav Pastucha, psychiatr

Jsem teď ve zvláštní situaci, na jednu stranu jsem zaměstnán ve větší nemocnici a pracuji tady vlastně v té komunitní péči a působím v projektu, který je možná z těch nedotaženějších projektů CDZ v republice. Já jsem ani neměl v plánu tady něco přednášet, spíš jsem si říkal, že to má být diskuze, takže zkusím načrtnout takové jako konfrontační téma, které mě osobně trápí, protože já jsem zároveň v situaci, kdy příliš nemusím řešit nějaký provoz, finance, mám prostor přemýšlet a plánovat si a organizovat si tu práci tak, jak mají být pravidla. Čtyři roky co se tomu věnuji, tak jsem hodně času strávil tím, že jsem se snažil dostat do toho problému a pochopit, že jak by ta péče správně měla fungovat a musím říci, že vlastně do teď si nejsem jistý, co by mělo být správně a i moje názory na ten problém se v průběhu času mění, jsou to zkušenosti z různých kurzů nebo setkání, které mám naopak zkušenost s těmi nemocnými od kterých čerpám a zjišťuji, co oni by vlastně chtěli. A někdy z toho na závěr takový a což mě trošku i mrzí, věci co mě vadí, je určitá dichotomie až protikladnost nemocnice a komunity. Někdy se to i rozděluje na psychiatrický a antipsychiatrický cíl, což já si myslím, že není úplně správně. Měl jsem možnost navštívit několik evropských krajin a mluvit tam s těmi lidmi, vidět služby, které poskytují. Chtěl bych upozornit i vás, co o tom mluvíte, že tyto informace jsou trošku vytržené z kontextu, že nevíme, jak to tam vlastně chodí. Třeba jsem zjistil, že řekněme finský model se něčím chlubí, ale zároveň jsem se dozvěděl, že to je z nouze ctnost, protože Finsko má relativně málo peněz na zdravotnický systém, že některé modely nejsou dokonalé.

My se věnujeme nějakému modelu pomoci duševně nemocnému člověku, který má např. schizofrenii, který má nějaký dobrý náhled a možná mu ten systém nějak úplně nepomáhá. Zároveň ale my tady z té nemocnice máme zkušenost, že těch psychiatrických stavů je strašná spousta, neměli bychom na ně zapomínat, buď jsou to organické stavy, tzn. když má někdo poškozený mozek nebo prodělal nějakou nemoc, která na ten mozek působí, staří lidé, závislí lidé, že prostě to spektrum, ta šíře je velmi velká. Teď mluvím jako obhájce nemocnice, někdo k nemocnici přistupuje strašně negativně, vy jste ti špatní, vy jste ti, co jenom omezují a neposkytují tu péči správně.

Druhá věc do diskuze je stav komunitní péče, která je strašně vydrancovaná v této krajině. Nevím, jak se pojem komunita používá v zahraničí, myslím, že se používá promiskue, že hodně osob o sobě tvrdí, že pracují v komunitě a že by bylo potřeba tento pojem nějak vyčistit. Často např. slýchám, že jsme komunitní služba, protože pracujeme v přirozeném prostředí, protože jezdíme za lidmi v ulicích. To si myslím, že je jenom část pravdy, ta komunita to není jen ta ulice, to sousedství je určitá sounáležitost. Tady jsou služby, které vám slouží a já si myslím, že je to i z jiné nutnosti. Tady fungují po celé Praze podle toho, jak jezdí zrovna městská doprava. Já z vlastní zkušenosti mám, že to naše KTC už opravdu od začátku dodržuje spádovost a řešíme to, že chceme působit na nějakém území. Často se nám bohužel stává, že když se lidé odstěhují jinam, tak jim řekneme, že bohužel si musí najít pomoc jinde. Ale myslím si, že toto není úplně to co komunitní znamená, ale komunitní podle mne by mělo vycházet z té samosprávy a měly by to být služby, které poskytuje samospráva občanům. Ta služba by měla být organizována vlastně z radnice a měla by se opírat o popis služby těm občanům, kterým chybí peníze, práce atd. To ani tak s léčením psychiatrickým tak nesouvisí. Měl by to být i zájem a to ten, že by se mělo zajistit to bydlení. Bude to takový to psychiatricko-sociální tým, kdo bude do toho bydlení dojíždět a bude pomáhat ke zvládnutí té léčby, to je zase nějaká další věc. Mě se například strašně moc líbil zákon, který mají v Norsku, že když se v nemocnici řekne, že tenhle zdravotní stav je zaléčený a že se pacient musí vrátit domů, tak vlastně ta komunita, ta samospráva je povinná se o člověka postarat a když toho není schopná, tak musí nemocnici platit. Říkali snad tři tisíce norských korun denně. Což je přesně o tom vymezení zodpovědnosti.

Ze začátku jsem byl více nastaven, jak se bude prolínat to zdravotní a to sociální, dneska si zase tak myslím, že úplně to tak není ke spojení, že to sociální se má pohybovat leda někde na samosprávě a to zdravotní má být jenom otevřené k tomu, aby tam jezdilo a aby té samosprávě pomáhalo, aby jim dávalo vlastně zdravotnické know how.

Jindřiška Vlčková, peer lektor

Já bych chtěla v podstatě tak trochu reagovat na všechno, co jsem tu slyšela a skrze i své vlastní zkušenosti. Já jsem tedy onemocněla v roce 2009, takže je to relativně dá se říci krátká doba, ale za tu dobu jsem procitla docela hodně. Já jsem onemocněla tak, že po druhém porodu se mi odstartovala první ataka schizofrenie a tuto ataku jsem přestála celou doma a to díky péči své rodiny a to je právě věc, o kterou bych se s vámi chtěla podělit, co to neslo s sebou za různá rizika, ale i za výhody. Měla jsem malé miminko, takže moje rodiče se rozhodli, že mě nenechají jít do léčebny kvůli tomu abych se mohla nějak zprostředkovaně starat o to miminko, ale zároveň museli zabezpečit to, aby ten můj stav neohrožoval vlastně malou. Takže to bylo takové trochu dilema, jak to udělat bez toho, abych byla nucena jít do léčebny. Já jsem tohle tehdy přestála ve Zlíně, kde neexistuje komunitní terénní centrum a takovéto služby, takže já jsem vlastně měla nejdříve zkušenost s ambulantním psychiatrem. Jako zásadní problém vidím začátek své nemoci a přístup svého psychiatra, že jsme v podstatě neměli žádné informace.

K tomu, co moje nemoc obnáší, jsme přišli tak, že moje maminka má maniodepresívní poruchu, takže tím pádem věděla něco málo z toho, co asi prožívám, i když nemohla vědět celý ten můj svět. Nejvíce jsem potřebovala to, aby mě nevytahovali z rodiny, to bylo pro mě únosnější, že bych měla nějakou dostupnost těch zásahů, v případě toho krizového zásahu, že se ten můj stav natolik zhorší, že to bude třeba. Potřebovala jsem stálou péči, protože jsem začala brát léky a dvacet hodin denně jsem spala, abych si navykla na ty léky a srovnala se s nimi nějakým způsobem. To mi zabezpečili rodiče, střídali se s manželem, byli u mě vlastně 24 hodin denně, pomáhali mi s péčí.

A co jsem potřebovala dalšího od toho, co s tím souvisí je promluvit si s někým o tom, co prožívám. Což jsem v té chvíli tu možnost neměla. Jednak proto, že moji rodiče když převzali tuto roli takové té péče o mě, tak už byli tak zaměstnaní a vyčerpaní tou péčí, že nebyli schopní mi ještě naslouchat, abych já se mohla srovnat se vším, co prožívám, co mám v hlavě, se svými strachy, s tím vším, co vlastně v té chvíli přišlo. Když jsem později přišla do Prahy a když jsem tady vlastně procházela další takovou krizí, tak už jsem narazila na komunitní péči a v tomto ohledu mi to velice pomohlo, protože jsem mohla chodit vlastně za někým, kdo něčím podobným prochází, s tím jsem si o tom mohla promluvit a zároveň abych pravdu řekla, tak mě tito lidé byli schopni vracet do reality a tím pádem urychlit to, že jsem se z toho stavu dostávala. Což se mi třeba při té první atace nedělo, protože rodiče tím, že tomu nerozuměli, tak mě vlastně tak trochu podporovali v těch mých bludech nebo v těch mých přesvědčeních, nedokázali mě je vyvrátit. A z tohoto hlediska jsem potřebovala vlastně sdílení s lidmi, kteří to mají podobně a kteří dokážou o tom se mnou mluvit. Takže to je další věc, což si myslím, že by ta reforma s tím měla počítat, že by existovaly nějaké svépomocné skupiny, kde klienti můžou navzájem své zkušenosti sdílet, kde se můžou poradit, kde můžou si o těch světech trošku vykládat, zjišťovat ano já to mám podobně. Sdílet své zkušenosti a povídat si o tom, bylo pro mě docela důležité. Můj stav se potom zlepšil.

Taky jsem potřebovala nějakou aktivizaci, protože jsem byla v takovém stavu, že jsem chtěla vlastně všechno vzdát, tehdy jsem se smiřovala s tou nemocí tím způsobem, že jsem měla pocit, že žádná budoucnost neexistuje a že nemá smysl ji řešit a vlastně jsem propadala depresím. Potřebovala jsem někoho, kdo mě dokázal motivovat k tomu, abych něco dělala. Pracovníci komunitní péče mě podněcovali k tomu, abych to nevzdávala a zároveň mi poskytovali oporu, nabízeli mi, že by mi telefonovali domů, kdybych chtěla nějakým způsobem tu krizi přestát doma, že by mě byli schopní i navštívit, že by byli schopní v tom mém prostředí mi pomoci. Což by bylo strašně fajn, že by to mohlo fungovat.

Nefunguje to samozřejmě u všech, to si uvědomuji, protože já jsem měla několik období, kdy jsem strašně moc chtěla do léčebny, protože už jsem nedokázala žít v tom svém prostředí. Protože tam na mě všechno padalo a přitom mi připomínalo tu mojí bezvýchodnou situaci. A proto nezatracuji ani tu nemocniční péči. Protože rodina se péčí o mě vyčerpala a že pak rodiče měli somatické problémy, protože z toho stresu a z té zátěže vlastně také onemocněli a jednak to neprospělo úplně mým osobním vztahům. Takže vlastně na druhou stranu by měla být nějaká krizová lůžka, na která člověk dosáhne, že má tu společnost jiných lidí a v tom svém prostředí má šanci si nějak odpočinout a načerpat nové síly s podporou. Vznikají ta psychiatrická centra a myslím si, že by neměly být zavřené psychiatrické nemocnice a konec, hotovo a všechno zvládnout komunitě, to si myslím, že ten standard opravdu není.

A co hlavně si myslím, že opravdu co je důležité a je stěžejní záležitostí, je lidský přístup pracovníků všech těch služeb. Pokud jsou zařízení nějak podhodnocena třeba i ekonomicky, tak nemají šanci v tom svém pracovním nasazení nacházet v sobě tu vřelost a ten zájem o toho člověka a potom to souvisí jako se spoustou dalších věcí, jako je třeba i ta informovanost, protože se často setkávám s tím, že ani lidé kteří se o nás mají takto postarat, že nám mají poskytnout tu pomoc, tak sami ty informace nemají, třeba ani čím procházíme,
ty souvztažnosti, jak to funguje, ty návazné služby, nedokážou nám vlastně pomoci ani těmi informacemi, což je potom hodně smutné.

Tomáš Vaněk