Premiér Bohuslav Sobotka v souvislosti s tragédií ve Žďáru připustil selhání celého systému. Psychiatrička a sexuoložka MUDr. Růžena Hajnová, která stojí v čele nedávno ustavené skupiny pro problematiku ochranného léčení na ministerstvu spravedlnosti, je přesvědčena o tom, že k selhání systému skutečně došlo. „V uplynulých letech jsme opakovaně upozorňovali ministerstvo zdravotnictví i ministerstvo spravedlnosti na nevyřešené problémy při výkonu ochranných léčeb. Tragická událost, ke které došlo ve Žďáru nad Sázavou, je bohužel to, čeho jsme se po celou dobu rozkladu systému obávali,“ říká Růžena Hajnová.
Podle sexuologa MUDr. Marka Páva, Ph.D. (náměstka pro léčebnou péči v PN Bohnice) je současný systém vykonávání dohledu nad osobami v ochranném léčení nefunkční. „Lékař sedí v ambulanci, přijde k němu nemocný, něco mu říká. A na základě toho lékař nastavuje léčbu, ale zcela tam chybí systém kontroly, jestli ten člověk žije řádným způsobem, jestli nezneužívá návykové látky, jestli třeba bere léky. To ambulantní lékař nemůže zkontrolovat. V tom jsou ambulantní lékaři zcela ponecháni svému osudu,“ konstatuje Marek Páv.
K čemu má sloužit ochranná léčba
Ochrannou léčbu zpravidla nařizuje soud pachateli trestného činu na základě vyšetření soudního znalce. „Ten se ve svém posudku vyjadřuje k tomu, zda u posuzovaného zjistil přítomnost duševní choroby nebo poruchy, v jejímž důsledku byly změněny nebo zcela vymizely rozpoznávací či ovládací schopnosti jedince,“ vysvětluje Růžena Hajnová. Na základě posudku pak soud rozhodne, zda je nutná ochranná léčba, a to buď ústavní formou, během hospitalizace, nebo ambulantní formou, kdy je nemocný ve svém domácím prostředí a k léčbě pouze ambulantně dochází.
Ochranné léčení se může týkat lidí s psychiatrickými problémy, ale také lidí závislých na drogách, alkoholu a lidí s nějakou sexuální deviací. Z tohoto hlediska se ochranné léčby dělí na psychiatrické, protitoxikomanické, protialkoholní a sexuologické. „Tyto léčby se v mnoha případech kombinují. Například sexuologická je kombinována s protitoxikomanickou nebo protialkoholní, když se na patologickém jednání podílejí drogy či alkohol,“ říká doktorka Hajnová.
Ochranná léčba není čistě zdravotnickou záležitostí, i když probíhá ve zdravotnickém zařízení a zdravotní problémy řeší s pacientem lékař. Při řešení jednotlivých případů vstupují do hry další složky jako soud, státní zastupitelství, policie, mediační a probační služba, sociální pracovníci, případně vězeňská služba. Zajištění ochranné léčby je součástí složitého systému, který má chránit společnost před důsledky nebezpečného jednání nemocných lidí. „Jde o ochranu společnosti před pachatelem, ale také jde o ochranu pachatele před sebou samým,“ uvádí Růžena Hajnová.
Co vedlo k rozpadu systému ochranné léčby
Systém ochranných léčeb vznikal koncem šedesátých let minulého století. „Přední odborníci si začali uvědomovat, že není dobré jedince, kteří trpí duševní chorobou nebo poruchou, za jeho protispolečenské jednání jen trestat, ale že je zapotřebí pokusit se na základě medicínských poznatků tyto lidi léčit a resocializovat. Jedině tak lze zabránit recidivě patologického jednání,“ říká Růžena Hajnová. Při fungujícím systému výkonu ochranné léčby se podle ní recidivita pohybuje kolem deseti až patnácti procent, pokud systém nefunguje, stoupá recidivita až na 85 procent. „Od počátku sedmdesátých let se proto na našem území začal ve zdravotnictví budovat ucelený systém ochranné léčby, a to jak na úrovni psychiatrických léčeben, tak na rovině ambulantní,“ uvádí Růžena Hajnová. V devadesátých letech, po změně společenského systému, se však vytvořený systém začal rozpadat. „Rozpad nastal především v ambulantní péči,“ říká doktorka Hajnová. Důvod vidí v masové privatizaci psychiatrických ambulancí. „Privátní psychiatři přestali mít motivaci pečovat o pacienty s nařízenou ochrannou léčbou, mnozí začali preferovat běžné pacienty.“ Výkon ochranné léčby totiž podle Růženy Hajnové vyžaduje mnoho časově náročné administrativy. „Jde především o podávání zpráv soudu, eventuelně o účast při soudním jednání, komunikaci s policií a probační a mediační službou, která by měla nahrazovat práci sociálních pracovníků. Byly totiž zrušeny terénní sociální pracovnice, které dříve z podnětu ošetřujícího lékaře prováděly šetření v místě bydliště či pracoviště pacienta,“ říká Růžena Hajnová s tím, že v praxi spolupráce s mediační a probační službou většinou nefunguje
Proč to dnes nefunguje
Soudem nařízená ambulantní ochranná léčba trpí v současnosti řadou problémů. „Výkon léčby dozoruje soud. Dotazuje se, jak úspěšně probíhá léčba pacienta, a požaduje různé posudky a zprávy. Zpráva pro soud, která obsahuje zhodnocení zdravotního stavu, vyžaduje nahlédnutí do dokumentace, vypracování zprávy, vyexpedování a tyto administrativní úkony nejsou dobře zaplacené.
Proto se privátní lékaři často brání, aby jim ochranná léčba byla nařizována, protože dostanou zaplaceno jako za kteréhokoli nemocného, ale je s tím mnohem víc práce,“ vysvětluje Marek Páv. Navíc by měli pečovat o člověka, který se dostal do střetu se zákonem, a hrozí nebezpečí, že by se podobné jednání mohlo opakovat. „Je to rizikovější, komplikovanější a hůř placený nemocný,“ shrnuje Marek Páv. Pokud pacient nedodržuje podmínky ambulantní ochranné léčby a nepřijde na kontrolu, dopouští se maření úředního rozhodnutí a v tom případě má lékař povinnost oznámit to do 24 hodin příslušnému soudu. „Když se běžný pacient nedostaví, nic se neděje, tady najednou je povinnost, lékař se z toho musí zodpovídat, což taky nemusí být příjemné,“ říká Marek Páv. Situace se navíc komplikuje tím, že nemocní jsou často v sociálně debaklové situaci. „Mnoho pacientů s nařízenou ochrannou léčbou je sociálně slabých, mnozí jsou bezdomovci a adresa, která je v soudním nařízení uvedena, je adresou fiktivní. Tito pacienti často nemají finanční prostředky na cestu k ambulantnímu psychiatrovi. Komunikace s nimi je obtížná, prakticky nemožná,“ uvádí Růžena Hajnová. Jestliže potenciálně vysoce nebezpečný člověk, kterému byla nařízena ochranná léčba, nepřijde pro depotní injekci, pošle mu ambulantní psychiatr výzvu, aby se dostavil do ordinace, a současně pošle hlášení soudu. „Oznámení o maření léčby je někde na soudu a soud rozhoduje. Pak předá rozhodnutí státnímu zastupitelství a to zalarmuje polici. Jde o řetězec kroků, během nichž mohou nastat různá zdržení, která pak vedou k tomu, že psychotický člověk někde běhá bez léčby,“ říká Marek Páv.
Mnoho pacientů s nařízenou ochrannou léčbou je sociálně slabých, mnozí jsou bezdomovci a adresa, která je v soudním na řízení uvedena , je adresou fiktivní. Tito pacienti často nemají finanční prostředky na cestu k ambulantnímu psychiatrovi. Komunikace s nimi je obtížná, prakticky nemožná.
Co chybí v zákonech a v praxi
Ochranné léčení je upraveno v zákoně č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách. Do tohoto zákona byly narychlo začleněny paragrafy z již dříve připravovaného návrhu samostatného zákona o ochranných léčbách. „Dostala se tam bohužel pouze ta část, která se primárně týká ústavních ochranných léčeb. Ambulantní část ještě nebyla dopracována. To znamená, že nemáme zákonná pravidla, jak léčit v ambulantních podmínkách,“ uvádí Marek Páv. Nejen že chybí kritéria výkonu ambulantní ochranné léčby, není stanoveno ani to, kdo ji má provádět. Podle Růženy Hajnové nevíme, kolik privátních psychiatrů je ochotno pečovat o pacienty s nařízeným výkonem ochranné léčby a na kterých místech České republiky jsou. Předat pacienta do ochranné ambulantní péče je v některých regionech velký problém. „Například síť sexuologických ambulancí je velice řídká a prakticky nelze najít ochrannou léčbu, za kterou by sociálně slabý pacient nemusel dojíždět sto kilometrů,“ říká Marek Páv. Neexistuje centrální registr ochranných léčeb, takže soudy nemají možnost se do něj podívat a často nařizují léčby duplicitně. „Měl jsem nemocného a ten měl tři různé ochranné léčby. Každou léčbu nařídil jiný soud,“ tvrdí Marek Páv. Balíkem problémů kolem ochranných léčeb by se podle něj měla zabývat již zmíněná skupina pro problematiku ochranného léčení na ministerstvu spravedlnosti. Její členové se pod vedením Růženy Hajnové poprvé sešli v červenci loňského roku, tedy ještě před tragickou událostí ve Žďáru.
Josef GabrielMise pro duševní zdraví
Situací, která nastala po útoku ve Žďáru a jejím dopadem na psychiatrické pacienty, se v loňském roce zabývaly také semináře Mise duševní zdraví. Zástupci pacientů a rodičů vnímali velmi citlivě nepříznivou reakci veřejnosti (a médií) a vyjadřovali obavy z narůstající stigmatizace duševně nemocných lidí. Pozornost veřejnosti i politiků by se neměla soustředit jen na represi či zpřísnění podmínek detence a ochranné léčby. Daleko důležitější je transformace celého systému psychiatrické péče a vytvoření systému komunitních služeb, který bude vzniku tragických událostí preventivně předcházet.
