Zkušenosti odborníků
JAROLÍMEK
Psychiatrie má podle MUDr. Martina Jarolímka z pražského Psychoterapeutického sanatoria Ondřejov, v naší republice velmi nízký status. V očích veřejnosti je zatížena černým cejchem, stigmatem. Vnímá ji tak nejen laická veřejnost, ale i představitelé státu. „Důkazem stigmatizace psychiatrie je skutečnost, že na ni v porovnání s ostatními medicínskými disciplínami jde nejméně peněz z celkového zdravotnického budgetu. Stát vidí v psychiatrii divné, nechtěné dítě a dává mu jen minimální kapesné. K těžkému stínu stigmatizace se navíc přidává kastovnictví uvnitř našeho oboru,“ říká Martin Jarolímek. Čeští psychiatři se podle něj dělí na tři kasty. „Vedle kasty psychiatrů pracujících v lůžkových zařízeních – velké psychiatrické léčebny, psychiatrické kliniky a psychiatrická oddělení všeobecných nemocnic – je to kasta ambulantních psychiatrů a do třetice kasta psychiatrů pracujících v komunitní sféře. Čerstvý absolvent medicíny může sbírat zkušenosti u psychiatrického lůžka, v ambulanci nebo v terénu. Zakonzervovaný model psychiatrické péče rychle zlikviduje snahu většiny mladých lékařů pracovat nějak jinak nebo dělat pro pacienty něco navíc, ať začínají v léčebně, v ambulanci nebo v neziskovce. Rezignaci (pro většinu aktérů nakonec pohodlnou), si dotyčný psychiatr omlouvá tím, že nic jiného za daných okolností dělat nemůže,“ uvádí Martin Jarolínek.
HOLLÝ
Obdobný názor má i ředitel Psychiatrické nemocnice Bohnice a místopředseda Psychiatrické společnosti MUDr. Martin Hollý, MBA. Na otázku, zda v souvislosti s přípravou reformy psychiatrické péče vidí posun v postojích mladých lékařů, kteří dnes pracují v psychiatrických nemocnicích, odpověděl: „Pro mladé lékaře je to často problém. Sice mohou souznít s ideou reformy, ale každodenní praxe je výrazně ovlivňuje. Jako mladý lékař mohu být identifikován s tím, že by péče měla probíhat jinak, ale pak když chci sehnat při propuštění pacienta nějakou fungující komunitní službu a vidím, že nic není, tak mě to vede ke skepsi. Každodenní praxe mladé lékaře mnohdy převálcuje a jejich naděje na změnu přístupu má jenom nějaké trvání. Není to úplně tak, že by mladá generace nezatížená rigiditou a fragmentací stávajícího systému byla nositelkou nových trendů. Myslím, že mnozí mladí lékaři zavedeným poměrům velmi rychle podlehnou nebo jimi načichnou. Na druhou stranu a to jsem zažil několikrát, lékaři s dlouhou praxi, kteří se vyjadřovali velmi skepticky, když vidí nějakou naději, tak mění svůj postoj. Když vidí praktické věci, třeba že se začalo konstruktivně vyjednávat s pojišťovnami a že ministerstvo je podpůrné k reformnímu procesu, začínají mít na vývoj optimističtější pohled, což je velmi důležité, protože už většinou zastávají nějakou vedoucí pozici. Dokážou pak narušovat imprinting mladých lékařů, kteří v koloběhu běžné nemocniční práce velmi rychle přijmou, že systém je takový, jaký je a nemusí vidět šanci na změnu,“ říká Martin Hollý.
Na druhou stranu podle něj v Psychiatrické nemocnici Bohnice vznikla entuziastická parta lékařů, kteří se začali spontánně scházet s poskytovateli komunitních služeb. „Je to obdobné tomu, co jsem začal dělat na ředitelské úrovni ještě před tím, než byla reforma centrálně uchopena. Jsem rád, že to probíhá na úrovni praktické spolupráce zcela dobrovolně,“ uvádí Martin Hollý.
PFEIFFER
Mezinárodně uznávaný odborník na deinstitucionalizaci a reformu systémů psychiatrické péče MUDr. Jan Pfeiffer upozorňuje, že vztah mezi pomáhajícími a těmi, kteří pomoc potřebují, je u nás velmi hiearchizovaný. „Tam je někdo nahoře a říká ti, co máš dělat a kdo má tu pravdu a ten ti řekne, co s tebou je a ta pravidla té instituce jsou důležitější než ti, pro které byla určena. Říká se, ale vždyť se to tak vždycky dělalo. Třeba se řekne, že teď nemůžete jít na vycházku nebo že návštěvní hodiny jsou tehdy a tehdy. Tak tohle je typické a nemusí to být jenom v způsob chování v nějakém baráku, takhle se může chovat třeba i denní stacionář nebo dokonce tým nebo ambulantní psychiatr,“ říká Jan Pfeiffer.
JAROLÍMEK
„Lůžkový psychiatr se obvykle stará o 30 až 50 pacientů. V bílém plášti a se svazkem klíčů probíhá nezachytitelně oddělením, vyšetřuje nové pacienty a píše nudné zprávy o příznacích jejich onemocnění. Přitom si sní o tom, jak by to bylo krásné, kdyby každý pacient ležel na svém místě a nic nepožadoval. Jedním ze základních principů této práce je vyhýbat se kontaktům s rodinnými příslušníky či jinými blízkými osobami, protože kladou všetečné, mnohdy nezodpověditelné otázky,“ ilustruje chování mnohých psychiatrů v lůžkových zařízeních Martin Jarolímek. Obdobně si podle něj vede i průměrný primář lůžkového psychiatrického oddělení. Rozdíl je pouze v tom, že se svou suitou dvakrát týdně vykonává „vizitu“. „Tento vysoce profesionální úkon je zpravidla omezen na pár stručných otázek primáře a pár vyhýbavých odpovědí pacienta. Pak se celá suita v čele s vrchní sestrou posune o pacienta dál,“ říká Marin Jarolímek.
Ambulantní psychiatr má podle něj v průměru třicet pacientů denně. Na jednoho pacienta má dvanáct minut jednou za měsíc. „Dvanáct minut v ambulanci psychiatra stačí tak na otázku ´Ještě máte ty hlasy?´ nebo ´Ještě po vás jde ruská mafie?´ Pokud pacient ´zlobí,´ nelepší se, jak si psychiatr přeje, ba dokonce se jeho stav zhoršuje, je po ruce rychlé řešení – hospitalizace v lůžkovém psychiatrickém zařízení,“ tvrdí Martin Jarolímek. Průměrný ambulantní psychiatr (podobně jako lékař na psychiatrickém oddělení) podle něj věnuje pozornost pouze psychiatrickým symptomům, které se snaží zvládnout s pomocí léků, a nestará se o člověka, o jeho život. „Každého se zeptá na zdravotní potíže, předepíše léky a ve čtyři hodiny odpoledne odchází spokojeně domů s tím, že udělal všechno, co bylo v jeho silách,“ doktor Jarolímek.
Komunitní psychiatry podle něj považují ostatní psychiatři za snílky či
idealisty. „Lůžkoví a ambulantní psychiatři jsou přesvědčeni, že tito odborníci
nemají rádi psychofarmaka, a proto je pacientům valem vysazují a místo léků
nabízejí vztahové psychoterapeutické techniky. U některých kolegů, kteří
preferují psychoterapeutické, někdy až alternativní metody léčby, je to
bezesporu pravda. Ale v současnosti už je daleko víc těch, kteří se snaží o
komplexnější přístup,“ říká Martin Jarolímek. Komunitní psychiatři jsou podle
něj nejvíce ohrožení syndromem vyhoření – nekráčejí svižně v 16.00 do svých
domovů, nýbrž se hluboko po skončení pracovní doby se unaveně někam šourají.
PASTUCHA
Vedoucí lékař bohnického komunitního terénního centra MUDr. Miroslav Pastucha je k současné úrovni poskytování psychiatrické péče také značně kritický. „Nedostatková je i komunitní péče. Ambulantní služby mimo nemocnice existují ve velmi omezené míře a nejsou tudíž schopny pojmout potřebný počet klientů. To mi ostatně potvrzují sami pacienti. Když se chtějí objednat, dostanou nejbližší termín minimálně za měsíc, a to přináší problémy. Souvisí to se systémovými financemi v psychiatrii, které jsou u nás mnohem nižší než v jiných státech Evropy,“ uvádí Miroslav Pastucha. Psychiatrům podle něj chybí další spolupracovníci. „Ambulantní lékař pracuje tak, že pomáhá lidem, kteří za ním přijdou do ordinace, jenže v psychiatrii je to mnohem komplikovanější. Když u duševně nemocného nastane nečekaný problém, sám ambulantní lékař ho obvykle nedokáže vyřešit ´ze židle´. Pak přicházejí na řadu terénní pracovníci, což jsou sestry, psychologové, sociální pracovníci apod., ale ti tady právě chybí. A proto je podle mne péče o lidi, kteří trpí schizofrenií nebo bipolární poruchou určitě nedostatečná,“ říká doktor Pastucha. Závažným problémem je podle něj také to, že řada pacientů navštěvuje několik psychiatrů současně a jiní zase mohou z jakýchkoliv důvodů úplně lékařské kontroly vynechat, aniž to ambulantní lékař zaregistruje.
PĚČ
MUDr. Ondřej Pěč, ředitel pražské Psychoterapeutické a psychosomatické kliniky ESET, existenci nevyhovující situace v oblasti ambulantní a terénní psychiatrické péče potvrzuje. „Chtěli jsme podle zahraničního vzoru vytvořit podmínky pro lidi se závaznější psychickou diagnózou, aby měli dostupnou veškerou zdravotní péči, a zároveň mohli žít ve svém domácím prostředí.Tato možnost u nás zdaleka není samozřejmostí. Dnes jsou tito lidé de facto trestáni za svoji nemoc a odsouzeni k dlouhodobým pobytům na nemocničních odděleních. My si ale myslíme, že i těžší případy lze propustit do domácí péče za předpokladu, že jim bude poskytnuta průběžná a intenzívní péče. To však stávající síť psychiatrických ambulancí neumožňuje,“ konstatuje Ondřej Pěč.
Po propuštění z nemocnice záleží jen na samotném pacientovi, zda bude
pravidelně docházet na kontroly. „Když pacient nedorazí nebo dokonce přestane
chodit na léčbu, tak se nic neděje. Takovou situaci ale zásadně mění komunitní
tým, jehož pracovníci sami kontaktují tyto lidi a navštěvují je v místě, kde
bydlí,“ říká doktor Pěč. Pokud pacient odmítá spolupráci, musí podle něj
komunitní tým zjistit, co se děje, jestli se zhoršil jeho psychický stav či
přestal brát v důsledku nemoci léky apod. „U nás například máme psychiatra,
který s týmem vyrazí přímo za pacientem do jeho bydliště. Pokud by ten pacient
nechtěl ve zhoršeném stavu spolupracovat, tak je vždycky nějaká možnost akutní
hospitalizace, ale jde o to, že se o té situaci ví a může se s ní nějak
zacházet. Když ale takový člověk nepřijde měsíc, dva k ambulantnímu lékaři, tak
nikdo nic neví a nic se taky neřeší,“ vysvětluje Ondřej Pěč.
Zkušenosti pacientů
ADÉLA
Vystřídala jsem víc doktorů. Po první atace jsem měla dětskou doktorku a pak
jednu doktorku na PCP, ta byla docela dobrá. Přišlo mi, že si hodně všímala,
když se mi trochu měnil stav. Další doktoři už mi tolik nevyhovovali. U
doktorky, kterou jsem měla před poslední atakou mi trochu přišlo, že je to
šarlatánka. A potom už to byl pan doktor z NUDZU a ten mi vyhovoval. Byl
příjemný a myslím, že i dost kompetentní. Ale tam hrálo roli, že jsem hned po
hospitalizaci nastoupila do stacionáře. Pravidelně jsem docházela do skupiny,
kde jsem se dozvěděla něco víc o nemoci a setkávala se tam s lidmi, kteří měli
podobnou zkušenost, a s kterými se občas stýkám doteď. To, myslím, bylo hodně
dobré. V podstatě se mluvilo o problémech, o tom, jak nemoc vzniká, o hormonech,
co dělají léky, aby člověk věděl, proč je vůbec bere, protože hodně pacientů se
zalekne vedlejších účinků a přestane je brát. Takže je dobré, když jim někdo
vysvětlí, co vlastně ty léky dělají.
ALEŠ
Můj současný doktor je velmi vstřícný, komunikujeme mailem a když cestuji domů, tak si najde na mě čas. Zpočátku jsem často měnil doktory, asi po půl roce a teď jsem u jednoho lékaře už dvanáct let. Je dost konzervativní. Vyhovuje mi, že je hodný, a že mi dává volnou ruku v medikaci. Vždy se dohodneme, co budu užívat. Ledacos mi napíše a je takový benevolentní. Na druhou stranu si myslím, že bych možná potřeboval někoho přísnějšího, vzhledem k tomu, že jsem vyzkoušel celou řadu léků a nic moc mi nedělalo dobře, nic moc mě nestabilizovalo. Asi to taky pramení z toho, že nedokážu udržovat řád. Ty léky jsem taky občas vynechával. Snažil jsem se vydržet tři měsíce bez jednoho léku, ale díky tomu, že jsem nemohl spát, jsem ho musel znovu nasadit.
Myslím si, že nejhorší známkou nedobrého psychiatra, je nenaslouchat. Myslím si, že k nenaslouchání patří chybějící trpělivost. Psychiatr by měl být trpělivý v každém případě.
CYRIL
Jak ses začal léčit?
K psychiatrovi jsem šel dobrovolně. Nevěděl jsem, co se se mnou děje, tak jsem mu řekl, že jsem sklíčený, a že nezvládám práci a pletou se mi myšlenky.
A máš zkušenost, že ti psychiatři poznali, když se zhoršil tvůj stav?
Já jsem jim to většinou sám řekl. Já s nimi spolupracuji dobře, takže jsem s tím neměl problém.
Takže je důležité, aby tys to sám poznal.
To většinou pozná každý, že je mu špatně.
No, to záleží, jak ti je špatně. Když máš mánii, tak ti špatně není.
Ale já jsem i v té mánii tvrdil, že je to také nemoc. To byly spíš takové typické paranoidní bludy.
Takové, že se daly asi i snadno poznat.
Já jsem si ale myslel, že je to pravda.
Takže jsi to těm doktorům nemohl říct.
Ale také tam byla podstatná věc, že jsem byl zaléčený a bral jsem antipsychotika, ale podle mého názoru jsem jich bral málo. Mohli mě víc utlumit a mohlo to být lepší. Chodil jsem do ambulance na Ondřejov.
A chodíš tam teď na nějaké aktivity?
Teď tam možná začnu chodit na skupinu, ale jinak tam chodím na individuální psychoterapii.
Takže takový základní balíček. A chodíš tam i k psychiatrovi?
Chodím tam i k psychiatrovi pro léky, ale ty problémy řeším spíš s psycholožkou.
FILIP
Zřejmě nejsem zase tak těžký případ. Toho jsem se právě bál, že mě zavřou někam, kde budou samí takoví lidé, a že dojde k efektu replikace. Že se to vlastně jenom umocní, obohaceno zkušenostmi a příkladem "kolegů" nacházejících se okolo mě. Herec a režisér Miroslav Macháček o tom pěkně píše, jak měl v blázinci pocit, že tam to na něj všechno doléhá ještě silněji, než venku, že se tam ten jeho negativní stav ještě prohluboval, že naopak musel ven - do normálního světa.
Paní psychiatryčka v Českém Krumlově - jednala nátlakově, karatelsky, nechtěla odstraňovat příčinu mých stavů, pouze "direktivně zamést" s následky. Bylo to takové to "Ty ty ty! Tohle nesmíš dělat, takhle se nesmíš chovat - a jestli se takhle chovat budeš, budeme Tě muset šoupnout do cvokárny, a tam už tě srovnají!" No prostě hrůza! Naprosto neempatický člověk. Žasnul jsem, a v duchu se sám sebe ptal, jak někdo takový může vůbec pracovat jako psychiatr!
S psychology mám naopak velmi pozitivní zkušenost. Dodnes moc rád vzpomínám třeba na pana psychologa Miloše Šebelu, kterého jsem potkal v lázních v Klimkovicích. To byl milý, příjemný člověk. Otevřený, ochotný se bavit o všem. Míval jsem s ním skupinová sezení, a on nás třeba učil se pomocí meditace a meditační hudby hluboce se uvolnit. Takové to: "Vdechuješ klid, vydechuješ napětí. Celé tvé tělo se postupně uvolňuje..." Při takovém fázovém uvolňování se vážně krásně zbavíš všeho stresu a napětí, co je v tobě. To se mi moc líbilo, rád na to vzpomínám.
FRANTIŠEK
Měl jsem jednu starší paní doktorku v ambulanci a ta byla taková odměřená, přísná, ale zase spravedlivá a ta mě vlastně dokázala držet od roku 2000 do roku 2008 na Zyprexe, na profylaktické, udržovací dávce. Jelikož jsem k ní měl respekt, tak jsem medikaci neporušoval, ale potom kvůli nějakým citovým vzplanutím jsem si léčbu vysadil a to nebylo dobře. Bylo to vlastně poprvé, kdy jsem systematicky vysadil svoje léky a špatně to dopadlo.
Potom jsem měl pana doktora, který mi říkal, že mám velice těžký životní osud, ale přesto, že to je jenom velmi těžký životní osud. A tak jsem léky bral do roku 2011, kdy u mě nejdříve propukla deprese z práce, nechuť k budování kapitalismu, a pak se deprese přehoupla v mánii, protože mi pan doktor předepsal antidepresiva. Takže jsem byl hospitalizovaný a bylo to dlouhé a náročné, protože ty problémy za tím byly hluboké, jak jsem měl odpor ke vší práci. Nechtěl jsem vůbec pracovat a usiloval jsem o invalidní důchod. V roce 2012 jsem si o něj požádal. A potom jsem se chtěl živit sám, nechtěl jsem chodit do práce. Chtěl jsem obchodovat na Forexové platformě, dělal jsem si k tomu nějaký software, ale neměl jsem kuráž obchodování realizovat, tak jsem toho nechal.
Potom jsem dostal novou doktorku, která nastoupila po panu doktorovi. Byla to velice ambiciózní, kurážná žena, která měla vehementní stisk ruky. A ta začala rozhodovat o mně beze mě. Například jsem se dozvěděl od jednoho doktora, že mu paní doktorka vzkazuje, aby mě nechal okamžitě hospitalizovat. Normálně jsme se bavili a on říkal: „Vy nevypadáte, jako že potřebujete hospitalizovat. A já jsem říkal: „Já také nevím, jak to paní doktorka myslela.“ A on říkal: „No, tak to tak necháme a já jí to vzkážu. To je v pořádku.“
Potom jsme měli s paní doktorkou takovou dohodu, že přestanu řídit auto a podepsal jsem papír, že klíče odevzdávám svému tátovi, a že do té doby, než paní doktorka řekne, tak to necháme být. Ale ona se ujala akce a oznámila mě na dopravní inspektorát, kde mi odebrali řidičský průkaz. Takže to byl nejdřív pokus mě hospitalizovat, pak zbavení řidičského průkazu, a potom ještě něco třetího, ale už si nepamatuji, co mi provedla. A já jsem byl potom zoufalý a chodil jsem pro radu třeba na PCP. A tam mi všichni říkali: „Tak se obraťte na lékařskou komoru.“ Tak jsem to udělal, a pak jsem se tam ještě zastavoval v ordinaci a sestra mi říkala: „Paní doktorka lítala jako čarodějnice na koštěti, když se to dozvěděla.“ A já jsem říkal: „A co jsem měl dělat, když mi prováděla takové věci?“ A ta sestra říkala, že to chápe, ale že paní doktorka je neřízená střela.
GHAZALKA
Psycholožka, která na Karláku dělala psychoterapie, mi přišla dobrá. Chvilku jsem si myslela, že to zvládnu bez psychoterapie, ale tohle je naštěstí jedna z rozumných psycholožek, nehrabe se v minulosti, ale řeší současné problémy. Zaměřuje se i na výživu, řešíme jak fungovat s jídlem. Snažím se s ní řešit své postoje a naučit se fungovat v normálním vztahu. Přestat se bát a uzavírat.
Psychiatra beru tak, že dobře, užívám léky, ale největší část práce musím zvládnout sama a na psychoterapiích. Psychiatr na to kouká víc s medicínského pohledu.
Nelíbí se mi nadřazenost psychiatrů a to, že vyžadují, abych je poslouchala. Jejich viditelný nezájem, arogance a rozlišování mezi diagnózami a pacienty. Ne že by všichni byli špatní, ale třeba na stacionáři byl hrozný psychiatr. A mám s nimi i negativní zkušenosti z práce – pracuji jako zdravotní sestra. Chodí k nám psychiatrička, která má dva univerzální výrazy a to je všechno. Buď lhostejnost nebo nadřazenost. Kdyby ke mně takový psychiatr přišel, tak mu neřeknu ani popel.
Zkušenosti blízkých
VRŠOVSKÁ
Tomáš měl psychologa ve Fokusu asi dva a půl roku, to bylo zdarma. Když jeho psycholog odešel, chtěl si najít nějakého, který mu bude podobně vyhovovat. Byla jsem ochotná mu na terapie přispívat. Ale placený psycholog mu nevyhovoval, tak nakonec skončil v sanatoriu Ondřejov, kde má opět bezplatné psychoterapie. Je to myslím hodně důležité, aby měli lidé s duševní nemocí přístup k terapiím. Na Tomášovi totiž vidím jistý pokrok.
POLÁKOVÁ
Dcera si sama ambulantního lékaře změnila, předchozí paní doktorka ji prý moc nutila do léků, současný lékař se snaží (na nátlak dcery) dávky postupně snižovat, i když v důsledku toho nakonec opakovaně přišla ataka a hospitalizace. Ale stejně to vidíme pozitivně, díky tomuto lékaři dcera absolvovala poprvé po několika letech stacionář a občas chodí i malovat do arteklubu.
CHVALSKÁ
S ambulantními psychiatry nemáme moc zkušeností, obecně se tvrdí, že mají na pacienta sedm minut, v té době kromě předepsání prášků žádný valný kontakt vzniknout nemůže. A v častých případech, kdy pacient nemá náhled a k lékaři jít nechce a nikdo ho nepřinutí, roste řada neléčených. Opravdu oceňuji paní doktorku Petiškovou, která je erudovaná, obětavá a akční, terapeuta pana Michala Bártu, který dokáže navázat přátelský a komunikační vztah, pana doktora Pěkného, vstřícného, vlídného, který umí uklidnit rodinné příslušníky a vyvést je z bludného kruhu sebeobviňování a nasměrovat je k přijatelnějšímu řešení situace
KOLÍNSKÁ
Syn se v péči lékařů PC Eset cítí dobře, i když již má třetího lékaře. Sociální pracovník za ním pravidelně dochází s nabídkou pomoci do domácnosti, takže jsme nyní maximálně spokojeni. Ceníme si právě přístupu lékařů a možnosti konzultace s nimi, kdykoliv cítíme, že by mohlo být něco v nepořádku. To u každého lékaře bohužel neplatí.
FISCHEROVÁ
Kája se dostal do takového útlumu, že mi volal jednou z parku okolo Café na půl cesty, že vůbec neví, kde je. Vlastně tam, kde to znal, kde se normálně pohyboval, kde byl i pracovně, a najednou mi volal, že je v nějakém parku, ale že vůbec neví a já jsem ho trpělivým povídáním dostala až k tomu, že si uvědomil, kde je a dovedla jsem ho k metru. A podruhé mi volal pod vlivem léků, co dostával, že ho nějaká paní vyvedla ze samoobsluhy, že tam byl naprosto zmatený, a že právě zase vůbec neví, kde je. A tak jsem ho zase dovedla až někam, že si to uvědomil, kde je a dovedla jsem ho do metra a on přijel domů. A pak jednou jsme spolu seděli v obýváku a nějak jsme svačili a měli jsme párek a on uprostřed kousnutí do párku usnul. Což u Káji, který když jí, tak jí, bylo prostě šílené. Takže jsem se už naštvala a říkala jsem mu, že s ním pojedu k doktorovi, protože k němu nemám důvěru, protože místo, aby ho nějak hlídal, tak mu jenom zvyšoval dávky a Kája byl v čím dál větším útlumu. No a tak jsem mu to řekla, a že už k němu nemám důvěru, a že nevím, ale že to nechám na synovi. Ale i on k němu ztratil důvěru, takže pak přešel pod nějakou paní doktorku, která pak šla na mateřskou a teď chodí Kája k panu doktorovi, u kterého jsem také jednou byla, abych ho poznala a udělal na mě moc dobrý dojem. I Kája k němu má důvěru a myslím si, že teď je to pravé ořechové.
