Transformace musí mít jasně stanový cíl

MUDr.Jan Pfeiffer

Také vzhledem k neúspěšnosti snahy o změnu systému psychiatrické péče v České republice odjel do Anglie – pracoval jako vedoucí psychiatr v asertivním komunitním týmu v Západním Sussexu. V Anglii navázal spolupráci se spisovatelkou J. K. Rowlingovou a pomáhal jí ve snahách o transformaci ústavní péče o děti a dospívající v zemích střední a východní Evropy. Doktor Pfeiffer se dlouhodobě zapojoval do projektů transformace psychiatrické péče v řadě evropských zemí (například v Albánii). Transformace psychiatrické péči v ČR je jedním z hlavních cílů jeho snažení.

Je nutnou součástí reformy psychiatrické péče také deinstitucionalizace?

Bez deinstitucionalizace není možné provést transformaci, protože ji v procesu změny začne nahrazovat takzvaná humanizace psychiatrické péče. To znamená, že se investuje do baráků, opraví se střechy a vnitřky psychiatrických zařízení, ale celková koncepce péče a její kvalita se vlastně nezmění. Humanizace je velmi nebezpečný pojem a stejně tak i deinstitucionalizace. Proto raději mluvím o transformaci ústavní péče na komunitní.

Proč je podle vás pojem deinstitucionalizace nebezpečný?

Na první pohled není zřejmé, že jsou v něm zahrnuty dvě věci. A sice, že se musí změnit to, kde se péče poskytuje, ale i to, jak se poskytuje.

Jak obecně vypadá institucionální péče?

Co je instituce krásně popsal Ervíng Goffman už v padesátých letech. Netýká se to jenom psychiatrie. Obecně platí, že lidská rasa má tendenci vytvářet instituce, jako je třeba škola nebo nemocnice, které jsou v určité fázi lidského života zapotřebí, ale postupně začínají žít vlastním životem bez ohledu na to, k čemu byly původně vytvořeny. Lidské chování je v nich podřízeno pevným pravidlům a ta jsou nakonec důležitější než ti, pro které byla instituce určena.

Co je vlastně na péči v institucích špatně?

Institucionalizace neznamená jen péči v nějakých domech, ale také to, že vztah mezi tím, kdo pomáhá, a tím, komu je pomáháno, je institucionalizovaný. Léčebny byly ve své době stavěny podle velmi humanistického konceptu, ale ten počítal s jasně stanovenou hierarchií. Nahoře je někdo, kdo má pravdu a říká pacientovi, co s ním je a co má dělat, kdy má vstát, co má jíst a co si má myslet. Není to jen problém velkých léčeben, takhle se může chovat třeba i denní stacionář nebo ambulantní psychiatr nebo dokonce komunitní tým. Přesunutí péče z velkých baráků do menších ještě neznamená, že nastane potřebná změna.

V čem spočívá ta potřebná změna?

Vztahy, o kterých mluvíme, musí být orientovány na člověka. V centru pozornosti musí být jeho potřeby. Ne, že doktor řekne, je to s vámi tak a tak a musíte to a to. Doktor by měl klienta informovat a může Transformace musí mít jasně stanový cíl říci, že podle svých znalostí by doporučil to a to a klient by měl mít možnost si vybrat. Ideální je, když si klient sám zvolí, co chce a může si potřebnou službu nakoupit. Podobně jako když si jdete koupit boty. V obchodě vám taky neřeknou, že si musíte koupit černé pohorky číslo 40, ačkoliv máte nohu o čtyři čísla větší, nemáte rád černou barvu a chcete sandály. Ale v institucionálním systému to v podstatě takhle funguje. Jako byste si musel useknout nohu místo toho, aby vám na ni udělali jinou botu. Pro instituci je typické, že nutí lidi žít někde, kde žít nechtějí, s dalšími lidmi, které si nevybrali. Ztrácejí v nich rozhodovací pravomoci nad svým životem. Vztahy tam nejsou partnerské, nýbrž hierarchické. Pacientovi se řekne, že teď nemůže jít na vycházku nebo že návštěvní hodiny jsou tehdy a tehdy.

Co je podle vás příčinou problematického fungování současného systému péče?

Systém je nastavený tak, aby sytil své vlastní potřeby a ne potřeby lidí, kterým má sloužit. O jeho podobě rozhodují psychiatři, kteří jsou sami součástí systému a všechny jejich benefity plynou z něj. Je málo pravděpodobné, že se budou snažit systém zásadně změnit. Spíš půjde jen o nějaké kosmetické změny. Z ministerstva se dotazují psychiatrické společnosti, jak má vypadat reforma systému psychiatrické péče. Ale co se mají ptát psychiatrů, kteří v systému sami fungují?

Vy sám jste také psychiatr…

Už moc ne, vlastně jsem se musel z pléna psychiatrické obce vydělit.

Jak se díváte na přijatou strategii reformy psychiatrické péče v ČR?

Spousta věcí tam není dořešených a spousta věcí si protiřečí. Například idea pilířů je prostě hloupost. Mluví se tam o pilíři psychiatrických léčeben, ale právě ten by se měl překlopit nebo se vnitřně změnit. Zatím je celý systém z velké části šitý na koncept psychiatrie na mocenské struktury, na kterých je psychiatrie založená. Autoři strategie se ptají psychiatrů, jak to má být. Prostě si myslím, že to už bylo psáno tak, aby se vlk nažral a koza zůstal celá. Brusel chtěl nějakou strategii, tak se napsala, všichni jsme se na tom jako domluvili, dali jsme do toho všichni všechno, aby se nikdo nehádal, a tak vznik dort, po kterém bylo vlkovi špatně, když ho sežral. Představa, že se vezmou čtyři miliardy a postaví se centra duševního zdraví, to je taky nesmysl, protože to není o procesu změny.

V čem podle vás současný systém selhává?

Je strašně pesimistický. Říká člověku „jednou si měl chorobu, tak ji budeš mít pořád“. Řadu věcí naopak neříká. Například spoustu problémů dělají pacientům prášky. Když je vysadí a je jim špatně, není to jenom kvůli nemoci, ale právě kvůli vysazení prášků , to by zamávalo s každým. Výzkumy, které mají ukázat, jak medicínský model léčby funguje, bývají pokroucené. Za farmaceutickými firmami je obrovský kapitál a lidi jsou z toho zblblí. Firmy vyvážejí psychiatry třeba někam na ostrov a uplácejí je. Myslím, že když lékař předepíše někomu nějaký prášek a dostane za to prachy, je to zrůdné. Další věc je nálepka člověka s duševní chorobou. Ta hrůza, když psychiatři řeknou, že vlastně musí společnost chránit před těmi blázny. Další manipulace spočívá v tom, že člověka hospitalizují takzvaně dobrovolně a stejně tam je nedobrovolně. Někdy se používá i násilí a fixace s tím, že řeknou, že to je terapeutická metoda. Přitom se jedná o izolaci a ta nemá nic společného s terapií. Zážitky těch lidí jsou hrozné.

Co je potřeba změnit?

Celý tenhle systém je zrůdný a je potřeba ho změnit.Péče by měla být poskytována tam, kde nemocný člověk žije a v souvislosti s jeho normálním životem. Aby to pro něj bylo co nejpřirozenější a současně, aby tam měl dostupnou celou škálu psychiatrické péče. Někdy člověk potřebuje vypadnout za svého prostředí, ale to neznamená, že ho odvezeme někam, kde je to i pro zdravého člověka příšerné, protože je tam koncentrace toho problému, ze kterého by se měl dostat. Myslím, že každý člověk by byl zmatený, kdyby ho přivedli do léčebny, kde ho svléknou a kde se s ním nějaká anonymní osoba začne bavit o věcech, do kterých nikomu nic není a které jsou irelevantní, jako třeba kdy měl první sexuální kontakt a podobně. To by se každý naštval.

Šlo by to i jinak?

Systém komunitní péče je založený na tom, že pomoc přichází včas tam, kde člověk žije.Pro chronicky nemocné je potřeba vytvářet podporované bydlení, které už někde také existuje, kde budou mít intenzivní podporu. A když budou potřebovat akutní péči, tak by to mělo začít tím, že za nimi přijde komunitní tým a maximum podpory dostanou tam, kde bydlí. Členové komunitního týmu nemocnému člověku asistují a on ví, že si je může kdykoliv zavolat. Z velké části tím odstřihnou všechny situace, které vyžadují nějaký mocenský zákrok. Násilí ze strany pacientů je vždycky jenom reakce na nějakou nouzi. Když bude potřeba, přijdou dvakrát nebo třikrát, nebo se sejdou v kavárně, budou se řešit třeba i léky a spolupráci s rodinou. To všechno daleko dříve, než je to dnes. Pokud dnes nemocný člověk nepřijde k ambulantnímu psychiatrovi, tak ho žádný odborník nenavštíví, rodina trpí a ten člověk začne bláznit. Problém se jenom nafukuje a pak to dospěje až k dramatu. Je u toho často i policie a to by každého rozjelo do podoby, která se dá označit jako nemoc. Pak ho odvezou do léčebny, kde je dva nebo tři nebo pět měsíců. A aniž by se pracovalo s tím, kam se ten člověk vrátí, co bude dál, jestli si třeba dodělá školu a podobně, vypustí ho do stejných podmínek, kde byl předtím.

V psychiatrických nemocnicích pracuje spousta obětavých lidí. Nemyslíte, že se jich to dotkne, když mluvíte o zrůdném systému?

Říkám, že systém je zrůdný a ne, že lidi jsou zrůdný, ale zase nemůžu neříct, že systém dělá špatné věci. Proto taky komise proti týrání, mučení a nelidskému zacházení navštěvuje léčebny po celém světě. Když je někdo „za trest“ držen na izolaci nebo dostává bez indikace elektrošoky, je to forma týrání. Děly se hrůzy, aniž by je systém reflektoval, protože tak se to dělalo vždycky a systém na to byl zvyklý. Profesionální loajalita byla obrovská, a kdo na to začal poukazovat, byl označkován, že je nepřítel lidu. Špatný systém se musí změnit, v určité fázi musí dojít k reflexi, že takhle to není v pořádku. A je potřeba jasně říct, že do nějaké doby, třeba za deset let, tenhle systém zmizí.

Transformace systému je dlouhodobá záležitost, není to spíš otázka motivace, vzdělávání než nějakého radikálního rozhodnutí?

Samozřejmě je potřeba lidi motivovat, ale na druhou stranu nemůžeme být nekonečně tolerantní, protože to jsme byli víc než dvacet let. Už v roce 1991 jsme měli konferenci o transformaci, ale arogance a neochota tehdejších šéfů usazených v léčebnách byla obrovská. S psychiatrickou společností jsme o změně systému bezvýsledně jednali dvacet let. Projekt transformace jsme připravili s Holanďany asi před 15 lety a ředitelé léčeben nás prostě vyhodili. Tohle všechno tady už proběhlo, to není nic nového. V Centru pro rozvoj duševního zdraví jsme měli stejný projekt, jen s daleko menšími penězi. Teď v tom budou velké peníze a jde o to, aby pomohly nastartovat potřebné procesy, které pak už můžou dál běžet. Kdyby Evropská unie netlačila ze shora a kdyby se nám nepodařilo nacpat do pravidel využití strukturálních fondů, že tyto peníze nesmí jít do léčeben, tak by tam všechny zmizely a nic by se neměnilo.

Věříte, že se skutečně povede transformaci nastartovat?

Tady se o tom vlastně vůbec nediskutuje. Diskuse, které tady probíhaly, nebyly diskuse o podstatě věci. Jenom se řeklo, že se udělají centra duševního zdraví, a tím je tedy klid. Ve skutečnosti jde o proces změny celé řady hodnot, který bude trvat deset až patnáct let, a je potřeba se o tom začít bavit. Na úrovni každého kraje musí být plán, popisující, co tam je a jak to funguje, kde jsou díry a jak by to mělo fungovat jinak a jak se k tomu dostaneme. Taky kolik to bude stát a kdo to bude organizovat a jak se to bude řídit. Ale musí se jasně říct, kam to spěje. Zásadou všech úspěšných projektů transformace bylo stanovení cíle. Můžeme pak donekonečna diskutovat o tom, jak ho co nejlépe dosáhneme, ale nebudeme diskutovat o tom, že starý systém zmizí. To bychom se vraceli k diskusím o padesát až sto let zpátky. V mnoha zemích byl proces transformace vyzkoušen a popsán. Existují k tomu materiály WHO, přihlásili jsme se k západnímu civilizačnímu rámci, jsme vázáni všemi možnými úmluvami, v Bruselu jsme vytvořili k deinstitucionalizaci velmi detailní guidelines. Je to jako bychom říkali, počkejte, my si tady v Čechách musíme rozmyslet, jestli je ten kanibalismus dobrý, nebo ne. Přece to někdy není špatné, uříznout si nohu souseda.