Vyhlídky na transformaci systému péče o lidi s duševním onemocněním se zdály být ještě před rokem velmi nereálné. Proti letitým marným snahám „snílků“ stála tvrdá realita: nejsou peníze, není zájem ze strany odborníků, státu ani veřejnosti. Problémy stigmatizované skupiny psychiatrických pacientů a jejich blízkých měly být i nadále řešeny „za zdmi blázinců“. Ještě v roce 2009, rok po úspěšné 14. Světové psychiatrické konferenci konané v Praze, napsal předseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP profesor Jiří Raboch: „Jsme přesvědčeni, že náš konzervativní, ale dobře fungující systém určitě zasluhuje další rozvoj a kultivaci, nikoliv skokové změny. V mezinárodním porovnání se ukázala spokojenost našich pacientů s poskytovanou péčí minimálně srovnatelná s údaji např. z Velké Británie či SRN.“ Zakrývání problémů (v kombinaci se stížnostmi na nedostatek peněz) vedlo k nehybnosti. Proč měnit systém, s nímž jsou všichni spokojeni, a který funguje nejlevněji v Evropě?
Na důvody k nespokojenosti poukazovali jen „disidenti,“ například MUDr. Jan Pfeiffer: „Petrifikovaný systém úhrad nutí psychiatra ošetřovat vysoký počet pacientů, na které zákonitě nemá dostatek času. Nemá dostatečná prostor pro komunikaci s pacientem, pro sociálně-psychiatrické intervence a pro psychoterapii. Stávající systém tedy stimuluje kvantitu péče a působí proti zvyšování její kvality. Podstata péče tak spočívá v psychofarmakologii, která je sice na kvalitní úrovni, zůstává však jednostranná – biologická, nikoliv bio-psycho-sociální, jak postulují standardy moderní psychiatrické péče.“
konec čekání na změnu?
Historie snahy prosadit i u nás změny systému psychiatrické péče (obdobně jako v jiných evropských zemích, kde se přechod k modernějším modelům péče uskutečňoval už v sedmdesátých a osmdesátých letech minulého století) je více než dvacetiletá. Vedle doktora Pfeiffera (zakladatele a ředitele Fokusu a později Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví, které přišlo s první nově postavenou Koncepcí oboru psychiatrie) se o změnu snažili například MUDr. Martin Jarolínek a MUDr. Ondřej Pěč.
V letošním roce, pro většinu zainteresovaných překvapivě, se hybatelem změn stalo ministerstvo zdravotnictví. O záměrech reformovat systém psychiatrické péče v ČR informovalo ministerstvo na tiskové konferenci začátkem října 2012. Vzápětí vznikla „Pracovní skupina k tvorbě Strategie reformy psychiatrické péče“, v níž jsou zastoupeni reprezentanti jednotlivých částí současného systému psychiatrické péče (viz Kdo vytváří strategii reformy). Gestorem tvorby Strategie je první náměstek ministra zdravotnictví Marek Ženíšek. V úvodu Vstupní zprávy Strategie reformy psychiatrické péče se uvádí, že psychiatrická péče bude představovat v následujícím období jednu z hlavních priorit ministerstva zdravotnictví a že k samotné implementaci Strategie reformy psychiatrické péče využije ministerstvo především strukturální fondy Evropské unie, a to v programovacím období 2014–2020.
proč chce ministerstvo reformu
Vstupní zpráva Strategie přináší analýzu současného stavu, z níž vyplývají věcné důvody pro realizaci transformace. Klíčovou otázkou jsou samozřejmě peníze. Jejich aktuální nedostatek a naděje na získání evropské dotace hrály v rozhodování o přistoupení k reformě velkou roli. „Psychiatrická péče je dlouhodobě podfinancovaná a také zájem vedení ministerstva o psychiatrii nebyl vždy dostatečný. Psychiatrie byla vždycky až na samém konci dlouhé řady medicínských oborů.
Z rozpočtu na zdravotnictví jdou u nás do psychiatrické péče přibližně čtyři procenta. Ve Velké Británii je to 16 procent, evropský průměr je osm procent.I balkánské země mají větší podíl než my, jsme zkrátka se Slováky poslední,“ říká Marek Ženíšek. O nutnosti reformy systému psychiatrické péče se podle něj ví dlouhodobě, ale teprve letos bylo možné připravit její spuštění. „Důvodem byla příprava nového fin ančního rámce z prostředků Evropské unie na rok 2014–2020. Pan ministr chtěl, abychom vybrali něco, co přinese trvalý užitek a nebude to jen čerpání dotace pro dotaci. A že právě reforma psychiatrie by mohla být ona vlajková loď nejenom pro ministerstvo zdravotnictví, ale i pro ministerstvo pro místní rozvoj, které bude v Bruselu prostředky vyjednávat,“ uvádí Marek Ženíšek. Většina snah v minulosti o reformu psychiatrické péče podle něj selhala finančně. „Od začátku říkáme, že transformace nepřinese efektivitu finanční, naopak, že některé věci na začátku budou drahé, bude to stát peníze, kvůli tomu se před námi do reformy nikdo nepustil,“ říká první náměstek.
Rizika transformace
Přechod od institucionálního modelu péče k modelu komunitně orien tované péče a od převážně medicínsky orientované péče k péči založené na komplexním bio-psycho-sociálním modelu (realizovaný v procesu transformace a deinstitucionalizace) probíhá v zá- padní Evropě už více než čtyři desetiletí a jsou dobře známá i jeho rizika. „Proces transformace byl v řadě míst doprovázen selháními vyplývajícími z nedostatečně připraveného a koordinovaného procesu. Rizika transformace lze shrnout do čtyř scénářů: 1. investice do stávajících institucí, 2. redukce lůžek bez patřičně vybudované kapacity mimonemocniční péče, 3. budování kapacit komunitní péče bez redukce a využití kapacit institucionální péče, 4. přesun institucionálních způsobů péče do zařízení mimo léčeben. Důsledkem těchto chyb v procesu transformace může být jednak výrazný nárůst nákladů či ponechání jistých skupin klientů bez potřebné podpory a pomoci,“ uvádí Jan Pfeiffer. V současné době podle něj existuje na území Evropské unie i v dalších zemích bohatá historická zkušenost i dostatek důkazů a literatury prokazujících přednosti i rizika transformační cesty.
Využít zahraničních poznatků a poučit se z nich chce i ministerstvo.V lednu 2013 zahajuje pracovní skupina analytickou a prognos- tickou fázi projektu, během níž má vyhodnotit dosavadní řešení včetně mezinárodní praxe, aby bylo možné vyhnout se rizikům a chybám v průběhu transformace.
obavy z transformace
Podle názoru některých skupin pracovníků v oblasti psychiatrické péče je chybná samotná myšlenka transformace psychiatrických léčeben. „Teď je mezi zaměstnanci psychiatrických léčeben dost velká obnova, že se léčebny budou rušit. Čekali jsme, že takové obavy zazní, protože řada ředitelů léčeben si nepřeje změny, což je legitimní postoj, nebo si myslí, že současný stav je funkční a chtěli by jej posílit jinak, než my plánujeme. Snažíme se vysvětlovat, že to není jen v léčebnách, že léčebny nikdo rušit nechce. Jednak si to neumíme představit, a navíc všude ve světě, kde zkusili jít tímto směrem, to dopadlo špatně,“ říká Marek Ženíšek. Podle něj nikdo nechce nahradit léčebny komunitní péčí, ale pokud mají léčebny odpovídat požadavkům 21. století, musí být provázány s komunitními centry, která se postarají o část pacientů a uvolní kapacitu léčebny pro zajištění akutní péče. „Zvelebit léčebnu znamená vytvořit podmín- ky, které jsou humánní a hlavně přínosné pro psychiatrickou léčbu a péči. Nejdřív musí mít léčebna méně pacientů, což znamená vytvořit pro ně alternativu komunitní péče a zajistit provázanost s následnou péčí. To tady zkrátka chybí, byť je to v mnoha zemích Evropy běžná záležitost. Dnes je na pokoji čtyřicet lidí a měli by tam být čtyři s vlastní kuchyňkou. Aby to nevypadalo jako nemocnice, aby to bylo ku prospěchu léčby,“ uvádí první náměstek. V současnosti podle něj není uspokojivě vyřešen problém, co se dál děje s pacientem, který z léčebny odejde. „Dnes to nefunguje vůbec, každý ředitel musí uznat, že pokud bude mít blízko nebo uvnitř té léčebny nějakou komunitní péči, byl by hloupý, kdyby toho nevyužil, protože sám dobře ví, že má řadu pacientů, které v léčebně mít nemusí,“ říká Marek Ženíšek.
problémy k řešení
Ve vstupní zprávě ke strategii reformy psychiatrické péče definova - la pracovní skupina několik základních problémových či rizikových faktorů a dosud nezodpovězených otázek, na které bude v následujících měsících hledat odpověď. Jedná se především o riziko, že nebu- de zabezpečeno adekvátní financování tranzitních nákladů (financování modernizace vybavení, přestavby, financování lidských zdrojů, komunikační kampaň apod.). Zvážit je nutné i další rizika – že, nebude zajištěno udržitelné financování reformovaného systému, že nebudou pregnantně definovány standardy poskytované péče a že nebudou provedeny nutné legislativní změny. Skupina bude během ledna a února diskutovat o řadě dalších otevřených otázek: „Co znamená či bude znamenat primární psychiatrická péče (ambulantní psychiatrie a zapojení praktických lékařů)? Jak zajistit komunitní péči u pacientů bez trvalého bydliště? Co se stane v případě, že nebude vytvořen systém kontinuálního vzdělávání poskytovatelů služeb na všech úrovních personálu? Jaké je rozhraní mezi zdravotní, zdravotně-sociální a sociální sférou?“
Práce skupiny na vyřešení mnoha závažných a dosud zcela neošetřených problémů by měla pokračovat v rychlém tempu. Během června 2013 by mělo proběhnout interní i externí připomínkování a závěrečné schválení Strategie reformy psychiatrické péče. Tomu, jak se tento úkol daří naplňovat, budeme věnovat napjatou pozornost i na stránkách Espritu.
