PhDr. Mgr. Jan Bodnár
Co se za pojmem Centrum pro duševní zdraví skrývá?
Centrum duševního zdraví je jen jeden z pilířů definovaných Strategií reformy psychiatrické péče. Dalšími pilíři jsou ambulantn í péče, komunitní péče a psychiatrická oddělení nemocnic. Já osobně vnímám jako další pilíř rovněž destigmatizaci duševních po - ruch a duševně nemocných. Z hlediska psychiatrických nemocnic (dříve léčeben) představuje Centrum duševního zdraví kvalit ativní posun ve vztahu k podpoře péče v přirozeném prostředí, a to zvláště pro pacienty, kteří trpí závažnou duševní poruchou a vyžadují dlouhodobou a soustavnou léčbu. Základní filosofie tohoto typu péče je vedena snahou nastavit udržitelný model péče, kter ý bude zohledňovat jak regionální potřeby, tak zvláště požadavky na humanizaci péče. V současnosti se o Centrech duševního zdraví hodně diskutuje, na konferenci v Národní technické knihovně tuším před čtyřmi měsíci probíhala diskuse v deseti pracovních skupinách nad tím, co by měl tento pilíř nové reformované péče zna - menat.
Jaká definice byla po diskusích přijata?
Strategie definuje Centrum duševního zdraví jako soubor vzájemně propojených služeb poskytovaných jednou nebo více organizacemi zajišťujících v daném regionu služby osobám s vážným psychickým onemocněním. Jeho primárním posláním bude poskytování psychiatrických zdravotnických a přímo navazujících sociálních služeb s cílem maximální podpory začlenění klientů do jejich vlastního sociálního prostředí.
To zní hodně obecně, co by mělo centrum konkrétně dělat?
Činnost centra musí být odvozena od toho, jaká je úroveň služeb psychiatrické péče v daném regionu. Kolegové ze Strategické projektové kanceláře v současnosti pracují na analýzách situace v jednotlivých krajích. Výsledkem bude představa, o kolik se například v kraji Vysočina, sníží počet lůžek v psychiatrické léčebně, jakou péči zajistí psychiatrická oddělení nemocnic, kolik je potřeba ambulantních psychiatrů a jaké služby by měly být saturovány Centrem pro duševní zdraví. Součástí centra by jistě měl být denní stacionář, kde pracují komunitní sestry, kde je poskytována sociální a zdravotní rehabilitace, ambulantní péče a psychoterapie. V centru by měla být poskytována rovněž asertivní péče, tudíž komunitní výjezdní týmy. Obecně by mělo Centrum duševního zdraví představovat určitý přechod mezi institucionální péčí a relativně nákladnou péčí zajišťovanou výhradně uvnitř komunity, základním principem je přitom zajištění podpory pacientům v nepřetržitém režimu sedm dní v týdnu.
Pro kterou skupinu klientů nebo psychiatrických pacientů by mělo centrum především sloužit?
V daném regionu by mělo zajišťovat základní služby pro těžké pacienty, kteří jsou nyní hospitalizováni v psychiatrických léčebnách, zároveň by mělo zajišťovat pomoc i u méně závažnějších diagnóz v místě, kde není dostupná péče ambulantních psychiatrů, případně jiná např. krizová péče. Ale to závisí na situační analýze v daném kraji. V zásadě by centra měla akumulovat tu péči, která je nyní poskytována v psychiatrických nemocnicích, v tuto chvíli se však nejedná o celé spektrum pacientů v těchto nemocnicích. Postupem času by mělo docházet k výraznějšímu rozvolňování kapacit psychiatrických nemocnic, deinstitucionalizace péče je tedy zcela základním stavebním kamenem reformy.
Lze si centrum představit jako jednu budovu, ze které budou poskytovány různé služby?
Představa, že centrum musí být v každém případě jednoduše řečeno něco jako poliklinika, je mylná. Tady nejde o budovy, ale o systém. Velmi důležité je, že podle definice centra jde o soubor vzájemně propojených zdravotnických a přímo navazujících sociálních služeb poskytovaných jedním nebo více poskytovateli. Služby sice mohou být poskytovány z jedné budovy, proč ne, ale očekáváme, že to tak rozhodně nebude ve všech případech. Základní složkou centra může být denní stacionář, ale ambulantní psychiatr může sídlit v sousedství. Ani sociální pracovník nemusí mít židli přímo v domě, může s centrem spolupracovat na základě smlouvy. A je v podstatě jedno, kdo získá akreditaci na poskytování služeb v rámci Centra duševního zdraví, jestli to bude ambulantní psychiatr nebo nemocnice, s. r. o. nebo neziskovka. Z mého pohledu je v podstatě jedno, jakým způsobem budou ty služby zajištěny, kým budou provozovány, ale jde o to, aby byly zajištěny a byly provozovány. To je samozřejmě úzce spojeno s úhradovými mechanismy.
Jak bude zajištěno financování zdravotních, ale také sociálních služeb?
V rámci reformy psychiatrické péče v tuto chvíli existují dvě významné podskupiny, jedna pro jednání se zdravotními pojišťovnami nad úhradovými mechanizmy a jedna pro koordinaci s ministerstvem práce a sociálních věcí. Prostředky ze Strukturálních fondů chceme rovněž z části použít na podporu pilotních provozů jednotlivých systémů péče, zvláště Centra duševního zdraví, ale nemělo by docházet k podoře nákladů na rutinní provoz, ty musí být řešeny pomocí běžných zdrojů financování, z úhrad zdravotních pojišťoven nebo finančními transfery ze sociální oblasti. O tom se vedou velmi intenzivní a velmi tvrdá jednání, protože žádný z těchto hráčů nechce do systému dávat více, než dává nyní.
Co podle vás komplikuje spolupráci rezortů zdravotnictví a sociálních věcí?
Propojení systémů zdravotní a sociální péče je extrémně složitá věc, která je zvláště v oblasti dlouhodobé péče dlouho diskutována, z těchto debat se však specifika psychiatrická péče trochu vytratila. V návaznosti na transformaci potřebujeme definovat toto propojení nově, protože u nás jsou tyto systémy oddělené a nespolupracují tak, jak by měly. V jiných evropských zemích jsou systémy sociální a zdravotní péče více spojené. Problém je v tom, že tu jsou dva zdroje financování, dva typy služeb a koordinace těchto dvou typů není jednoznačně definovaná. Minimálně na úrovni psychiatrické péče se s tím musí něco dělat a na to reaguje reforma, takže v rámci evropských dotací určitě očekáváme podporu služeb sociálního, resp. zdravotně-sociálního charakteru. Primárně ale, a to je třeba zdůraznit, reformu psychiatrické péče vnímáme jako medicínskou nebo zdravotní záležitost.
Kvalitní medicínskou péči zajišťují i psychiatrické léčebny, ale co vázne, jsou právě sociální služby. Aby se pacient mohl navrátit do života, potřebuje komplexní rehabilitaci, tedy nejen zdravotní, ale i sociální.
Tyto dvě složky rehabilitace musí být určitě propojené a regionální systém péče by měl jako nedílnou součást agregovat i sociální rehabilitaci. Tu můžeme rovněž vnímat jako sekundární nebo terciární prevenci dalšího rozvoje duševní nemoci. Je nesmírně důležité, aby došlo k propojení a k úpravě financování této oblasti. Vytvořit rámec financování je obzvláště důležitá věc, tj. aby nedocházelo k tomu, že poskytovatelé péče, dejme tomu neziskové organizace, které poskytují například sociální rehabilitaci, byly závislé na nepravidelných evropských zdrojích.Jak bude možné zajistit financování komplexnější zdravotně sociální péče pro lidi s duševním onemocněním?
Pro zjednodušení celé problematiky vycházíme ze dvou základních
předpokladů. Prvním je, že je třeba něco udělat s péčí v psychiatrických
léčebnách, kde můžeme nalézt pokoje po patnácti pacientech.
Tento stav neodpovídá požadovaným evropským a světovým standardům,
takže je potřeba danou situaci změnit. Druhým základním
předpokladem je to, že psychiatrické léčebny v daném nastavení
jsou relativně levným systémem péče o duševně nemocné. Netvrdím,
že jsou vhodným systémem z hlediska důstojnosti péče, ale jsou
jistě levným systémem z hlediska organizace péče, maximálně systémem
středně nákladovým. Jsou země, které jsou velmi bohaté, třeba
Norsko, které mají zcela neinstitucionalizovaný systém péče, takže
nemají ani jedinou psychiatrickou léčebnu a veškerá péče je řešena
na komunitní bázi. V našich podmínkách nemáme a pravděpodobně
nikdy mít nebudeme v systému zdravotní péče tolik peněz jako
má Norsko, takže potřebujeme takový model, který bude zohledňovat
nutnost rozvoje komunitní péče a zároveň bude doplněn fungujícími
a účelně podporovanými zařízeními institucionální péče. Jedná
se rovněž o model péče, který se rozvíjí v zahraničí pod pojmem
„balanced care“, tedy vyvážená péče. Právě na tento koncept plně
respektující principy komunitní péče navazuje rovněž idea Center
duševního zdraví.
Důležité je, aby tento nový model byl udržitelný z hlediska veřejných
financí, zvláště z úhrad ze zdravotního pojištění. Proto jsme se
rozhodli agregovat péči do něčeho, co by bylo přechodným modelem
mezi institucionální a čistě komunitní péčí, která je relativně drahá.
Oponenti ale říkají, že komunitní péče je naopak levnější než ústavní péče, kde jsou velké investiční náklady, náklady na hotelové služby.
Dovolil bych si s tímto názorem polemizovat, podle mě čistá komunitní péče je v součtu dražší než institucionální, i když existují výjimky, a je pravda že léčba některých diagnóz může vykazovat větší nákladovou efektivitu při péči na komunitní bázi. Čistě teoreticky, pokud však například každému pacientovi, který trpí závažnou psychózou a vyžaduje permanentní péči, přidělím jeho osobního kouče nebo osobního asistenta, tak to bude velmi drahé, ti asistenti se budou muset střídat atd...
V praxi je běžnější, že jeden case manager má na starosti dejme tomu deset schizofreniků.
To je model, který bychom rádi uplatnili v Centru duševního zdraví. Nicméně pokud bych to měl dělat opravdu důkladně, tak rozhodně nestačí, když klienta uvidím třeba jednou za týden.
Josef GabrielČlánek byl zveřejněn v časopise Esprit, číslo 5-6/2013. Vydává Česká asociace pro psychické zdraví.
Kompletní archiv vydaných čísel naleznete na stánkách www.capz.cz/esprit
