Kolem reformy psychiatrické péče to vře

S  přednáškou na semináři vystoupilo více než deset řečníků, převážně vedoucích pracovníků psychiatrických léčeben. Poukazovali jak na problémy současné psychiatrické péče, tak na rizika její reformy. I když se seminář výslovně konal v souvislosti s ministerstvem zdravotnictví připravovanou transformací, do programu se nevešel nikdo z ministerstva ani z oficiální pracovní skupiny k  tvorbě Strategie reformy psychiatrické péče. „Rádi bychom se účastnili semináře v Senátu, nebyli jsme pozváni,“ říká první náměstek ministra zdravotnictví PhDr. Marek Ženíšek, PhD. Také ředitel bohnické léčebny MUDr. Martin Hollý se o semináři dozvěděl náhodou. Přitom v ministerské pracovní skupině, která připravuje strategii reformy, je zástupcem psychiatrických léčeben. „Až v průběhu semináře probíhala telefonická jednání, aby se alespoň do diskuse představení ministerstva dostalo. Nikdo z pracovníků ministerstva tam nebyl pozván,“ říká M. Hollý.

Nedostatečně vyléčení pacienti

Účastníci semináře se shodovali v názoru, že česká psychiatrie nevzkvétá. „Stav psychiatrické péče v České republice je ve všech sektorech neutěšený. Ambulantních psychiatrů je málo. Ambulantní psychiatr má na pacienta deset minut. Deset minut stačí na předepsání léku. Morbidita narostla za posledních deset let o třicet procent a v posledních třech letech je nárůst ještě větší. Lůžková péče není dostatečně proplacená. Akutní péče je tlačená zdravotními pojišťovnami k velmi rychlému propuštění pacienta. Pacient dostane léky, potřeboval by psychoterapii, edukaci, ale je rychle odeslán k ambulantnímu lékaři, který na něj má deset minut. Čili se brzy vrací, není dostatečně vyléčený na lůžku ani v ambulanci,“ charakterizoval v úvodu semináře celkovou situaci Prof. MUDr. Ján Praško, přednosta Psychiatrické kliniky FN Olomouc. Podle něj stát výrazně stigmatizuje psychiatrické pacienty. „Vláda, poslanci, senátoři, úředníci de facto nemají o psychiatrické pacienty zájem. Celá společnost je taková, všechno, co je odlišné – a psychiatrický pacient je odlišný – je stigmatizováno,“ konstatoval J. Praško. To se podle jeho názoru odráží i ve financování psychiatrické péče. „Psychiatrie je hrubě podfinancována. V  České republice jde na psychiatrickou péči 3,5 procenta z celkových nákladů na zdravotnictví, průměrná evropská země dává osm procent, západní země 12 procent. Jsme předposlední před Slovenskem, ale na Slovensku se do toho nezapočítávají peníze na sociální péči. Když to vezme v úvahu, jsme absolutně na posledním místě za Bulharskem, Albánií a dalšími zeměmi, uvedl profesor Praško. Hrubé podfinancování má podle něj dopad na kvalitu psychiatrické péče. „Zmizela psychoterapie, protože nebyla dostatečně proplacená a nevyplatí se. Dělám už třicet let psychoterapeutické výcviky. Většina psychiatrů, které jsem vycvičil, nedělá psychoterapii, přestože na to mají dovednosti. Za současné situace, kdy mají na pacienta deset minut a vidí ho pětkrát za rok, by psychoterapie ani nebyla možná,“ řekl J. Praško. Chybí koncepce psychiatrické péče Organizátor semináře, psychiatr a bývalý ministr zdravotnictví MUDr. Ivan David, CSc., se rovněž domnívá, že změna současného stavu je nutná, ale varuje před neuváženou reformou. „Za největší problém pokládám to, že za péči o osoby s duševními poruchami není nikdo vymahatelně odpovědný. Nikde zákon nikomu neukládá, že má takovou péči poskytovat. Je definováno, za jakých podmínek ji poskytovat lze, je definováno, kdo ji poskytovat může, ale není řečeno, kdo ji poskytovat musí a v jakém rozsahu. To vidím jako velmi zásadní problém a obávám se, že není vůle v tom něco měnit, a je potřeba to změnit,“ uvedl I. David. Podle jeho názoru chybí koncepce péče, která má stanovené cíle a popisuje co, kdo, kdy, jak má realizovat a kdo je za to odpovědný. Vytvoření koncepce musí předcházet analýza, která se bude zabývat i duševně nemocnými, kterým není poskytována péče. „Chybně se vychází pouze z deklarované nemocnosti. Vedle toho je skrytá nemocnost a chtěl bych zdůraznit, že největší pozornost je třeba věnovat nejvíce nemocným a ne těm, kteří péči sami vyhledávají,“ upozornil I. David. Nutnost změny odůvodňuje především nedostatkem peněz. „Péče je podfinancována a  financování má naprosto chabou strukturu. Je potřeba přidat peněz a zejména některé oblasti financovat daleko podstatněji. Tak jako je to v zahraničí. U nás jde na péči o osoby s duševními poruchami nesrovnatelně méně než v jiných zemích Evropy,“ řekl Ivan David. Dále podle něj nejsou skoro vůbec naplňovány některé potřeby osob trpících duševní poruchou a ubytovací standard neodpovídá době a času. „Psychiatrické ústavy byly vždycky přeplněny zpravidla na dvojnásobek své původní kapacity. Dnes jsme na takových počtech, jaké byly deklarovány před sto lety. To znamená, že jsme na ubytovacím standardu, jak měl vypadat před sto lety,“ uvedl Ivan David. Potřebným změnám však má podle něj předcházet vytvoření koncepce a nikoliv reforma, která je důsledkem tlaku nahromaděných problémů.

V České Republice jde na psychiatrickou péči 3,5 procenta z celkových nákladů na zdravotnictví, průměrná evropská země dává osm procent, západní země 12 procent. Jsme absolutně na posledním místě za Bulharskem, Albánií a dalšími zeměmi.

Nedůvěra k připravované reformě

Podle názoru Ivana Davida je připravovaná transformace motivována dalšími úsporami na tak již podfinancované péči. Náměstek M. Ženíšek naopak považuje nedostatečné finanční zajištění psychiatrické péče za jeden z hlavních důvodů k reformě. „Ministerstvo zdravotnictví si uvědomuje dlouholetou podfinacovanost psychiatrické péče. Několikrát jsme uváděli, že průměr vynakládaných prostředků na psychiatrickou péči v Evropě je osm procent z výdajů na zdravotnictví a v naší zemi jsou to pouze tři pro- centa,“ říká M. Ženíšek s tím, že cílem reformy v žádném případě není psychiatrickou péči zlevnit. Ministerstvo si je podle něj plně vědomo i „absence koncepčního materiálu, který by byl dále realizován v praxi“ a stejně jako Ivan David zdůrazňuje, že jde o celkovou koncepci péče o duševně nemocné, nikoliv pouze o koncepci psychiatrické péče, protože zejména selhává péče následná, která má neoddělitelnou sociální složku. „Reformní kroky se nemohou týkat pouze samotné psychiatrické péče. Týká se to i dalších oblastí, a proto hovoříme o celkové koncepci péče o duševní zdraví. Bez shody i s ostatními aktéry nebo ostatními resorty, zejména s ministerstvem práce a sociálních věcí, bez dohody s pojišťovnami, bez dohody s neziskovým sektorem, ale i například se sdruženími pacientů a rodinných příslušníků, by naše práce šla nazmar,“ říká M. Ženíšek s tím, že na přípravě strategického dokumentu se podílejí všichni resortní i mimo resortní aktéři. O nutnosti zajistit ve spolupráci s ministerstvem práce a dalšími partnery soustavnou následnou péči je přesvědčen i Ivan David. „Odborníci rozhodně podporují nabídku sociálních služeb jako chráněného bydlení, chráněného zaměstnávání, stacionářů atd., varují však před unáhlenou redukcí lůžkových psychiatrických zařízení. K omezení jejího rozsahu může dojít až po vybudování vhodných pobytových služeb pro osoby, které nepotřebují intenzivní psychiatrickou péči,“ stojí v tiskové zprávě ze semináře. Neblahé zahraniční zkušenosti Odpověď na otázku, zda duševně nemocným hrozí, že na reformu nakonec doplatí, bychom podle Ivana Davida měli hledat v historii zahraničních reforem psychiatrické péče. „Reformy probíhající v USA i v Evropě od šedesátých let 20. století vždy deklarovaly zájem o zkvalitnění péče, ale byly často motivovány snahou ušetřit veřejné výdaje, případně dosáhnout na lukrativní nemovitosti. Následně vybudovaná tzv. komunitní péče pak svojí kapacitou skoro nikdy nestačí zabezpečit péči zejména o nejvážněji duševně nemocné,“ uvedl I. David. V důsledku toho podle něj vždy došlo k velkému růstu bezdomovectví duševně nemocných. Jako příklad nezvládnuté reformy uvádí poválečnou situaci ve Spojených státech, kde reformátoři přišli s myšlenkou zavřít tehdejší diskreditované psychiatrické ústavy (ostudu Ameriky) a nahradit je zařízeními komunitní péče. Této myšlenky se chopil John Fitzgerald Kennedy, jehož sestra údajně trpěla duševní chorobou. „Zpráva o stavu psychiatrických ústavů v Americe, kde pacienti během války hladověli, navrhla zřízení malých léčebných center po padesáti tisících obyvatel. Velmi podstatné je, že Kennedy nikdy pořádně neřekl, kdo má komunitní centra financovat,“ konstatoval I. David. Tento problém se podle něj opakuje celá desetiletí a vždycky to skončí tím, že komunitní zařízení jsou financována velmi nedostatečně. „Za několik let po likvidaci psychiatrických ústavů došlo k tomu, že komunitní centra neměla potřebná materiální a personální vybavení a zabývala se poradenstvím v předvídatelných životních událostech,“ uvedl I. David s tím, že po uzavření psychiatrických ústavů v USA se z části nemocných stali bezdomovci a mnozí z nich později skončili ve vězení. „V roce 1987 už sedm procent vězňů tvořili nemocní s psychózami,“ řekl I. David. Deinstucionalizace tak podle něj vede k reinstitucionalizaci v zařízeních daleko méně vhodných pro péči o duševně nemocné (vězení, kláštery, charitativní organizace). „Významná část duševně nemocných ve Spojených státech se dostává do vězení, asi pětkrát častěji než do psychiatrických zařízení. Část nemocných v Evropě se dostává do ochranné léčby, to jsou zařízení, kam jsou pacienti umisťováni z nařízení soudu. Jsou to v podstatě moderní vězeňská zařízení. Já to nepokládám za adekvátní psychiatrickou péči. A to je selhání systému i v západní Evropě,“ uvedl I. David.

Přibudou duševně nemocní bezdomovci?
Kritika reformních záměrů ministerstva zdravotnictví, s níž na semináři nejvýrazněji vystoupil Ivan David, byla podle Marka Ženíška za hranou přijatelného přístupu. Náměstek Ženíšek se ohradil především proti podezřením Ivana Davida, že neodpovědně spuštěná reforma, motivovaná snahou ušetřit na psychiatrické péči bude zneužita k rozprodání léčeben a vyústí ve zvýšení počtu duševně nemocných bezdomovců. „Některé ty výroky, které na semináři zazněly a byly pak v médiích, že ministerstvo zdravotnictví předpokládá vyprázdnění léčeben, že se pacienti ocitnou na ulicích jako bezdomovci, považujeme za naprosto absurdní,“ uvádí Marek Ženíšek. Dokud nebude dobudovaná nějaká alternativa k dnešní klasické péči, nelze podle něj rozhodně hovořit o rušení či přeměně léčeben nebo jejich částí. „To je základní dogma, se kterým ministerstvo zdravotnictví pracuje při tvorbě koncepce. Proto nás nepochopení tohoto procesu všechny zaskočilo. Samozřejmě pokud se třeba ukáže v průběhu několika let, že jsou skutečně některá lůžka v léčebnách nadbytečná, protože alternativy v podobě komunitních center budou plnit svůj účel, tak teprve pak je možné vést nějakou debatu o redukci nebo transformaci lůžek,“ říká M. Ženíšek. Poukázal také na to, že strategie reformy psychiatrické péče, na níž pracuje skupina odborníků na ministerstvu, má být hotova až v polovině letošního roku. „Nechápeme, proč někteří řečníci kritizovali něco, co ještě neexistuje,“ uvádí M. Ženíšek s tím, že tvorba koncepce péče o duševně nemocné v ČR směřuje k roku 2014, kdy by podle něj měla Česká republika obdržet ze strukturálních fondů EU přibližně šest miliard korun na zahájení transformace.

Skeptik, který se nerozhlíží, odkud přiletí facka

Ivan David je psychiatr, politik (ČSSD) a náměstek pro vědu, výzkum a vzdělávání v PL Bohnice. V minulosti stál v čele ministerstva zdravotnictví i bohnické léčebny. Zajímalo nás, co si myslí o připravované reformě psychiatrické péče v ČR.

Jak se díváte na reformní plány v oblasti péče o duševně nemocné?
Dívám se na ně s nedůvěrou, protože se dlouhodobě zabývám vývojem psychiatrické péče v jiných zemích, zejména v západní Evropě a ve Spojených státech, a vím, že často dobře zamýšlené reformy dopadly tragicky. Příčinou bylo nekvalifikované rozhodování. Jeden typ péče se zrušil nebo zásadním způsobem změnil, aniž se počítalo s tím, že některé kategorie pacientů pak nebudou mít adekvátní péči.

Myslíte, že to hrozí i u nás ?
U nás to nedopadne tak dobře, abychom měli problémy jako v Dánsku a v Nizozemí, u nás budou obrovské problémy, jako mají v Maďarsku. Z úsporných důvodů se ruší tradiční formy péče, aniž by byly vybudovány nové, které by je reálně nahrazovaly. Zájem developerů o nemovitosti často vede ke zrušení ať už části budov nebo areálů, které jsou pak využity pro účely komerční. Pacienti jsou odkázáni na komunitní péči, která měla být vybudována, ale není. Takže to vede k rostoucímu bezdomovectví. To je jeden z nejhorších důsledků neuvážených reforem psychiatrické péče. Bezdomovectví zcela nepochybně stoupá nejen ve Spojených státech ale i v západní Evropě. Přes všechna ujištění to nebylo vyřešeno.
 
Lze redukovat léčebny, aniž by pacienty přebrala zařízení komunitní péče?
Jde o to, zda komunitní péče bude skutečně schopna tyto lidi přebrat. Těžce psychotického bezdomovce je velmi těžké udržet v zařízeních komunitní péče. Proto v různých zemích vznikala tzv. komunitní zařízení pro zajištění celodenní péče, která se vůbec neliší od pavilonu klasické psychiatrické nemocnice. Rozdíl je jenom v tom, že nemocnice má dostatečně zajištěné financování.

Pokládáte za reálné, aby došlo k rušení léčeben z komerčních důvodů?
Současný pražský magistrát zredukoval komunitní služby asi o pět procent. Příští rok bude v Praze zrušená linka důvěry a bude zrušen i RIAPS. Ze strany magistrátu se mluví o podpoře komunitní péče a přitom samotný magistrát tuto péči ruší. Někteří zastupitelé by chtěli dostat do své správy Psychiatrickou léčebnu v Bohnicích. Nejde jim o zajištění péče pro duševně nemocné, jediný zájem, který mají, jsou pozemky a budovy. Jakmile by je převedli do svého majetku, provedou analýzu s předem jasným závěrem, že deset pavilonů je nepotřebných. Pacienty umístí do nějakých komunitních zařízení, která se pak zavřou a příslušné nemovitosti budou prodány developerovi. Takhle to vypadá v podmínkách východní Evropy. V podmínkách západní Evropy na sebe někdo převezme odpovědnost a je možno dosáhnout vybudování jiných zařízení. Ale v podmínkách východní Evropy to tak nebývá. To, co říkáte, je asi nejhorší možný scénář. To je realistický scénář. Já nejsem optimista, protože optimista je blbec, který se domnívá, že se věci budou vyvíjet příznivým způsobem, ačkoliv pro to není žádný důvod. Já jsem skeptik a mám velké pochybnosti, které jsou důsledkem vědomosti o vývoji v jiných zemích. A nevidím žádný důvod se domnívat, že v tomto případě to bude jinak. V České republice jsou věci spíše horší, ještě více se tady tuneluje než v jiných zemích, naprosto beztrestně, nenávratně a přitom se seškrtávají sociální služby.
 
Jste skeptický, i pokud jde o šest miliard korun, které chce ministerstvo zdravotnictví získat z Evropské unie na transformaci psychiatrické péče?
Jestli někdo operuje s tím, že do České Republiky přijdou nějaké miliardy, které transformaci vyřeší, tak za prvé z těch miliard si budou chtít uloupnout ti, kteří budou u válu, a jejich kamarádi. Za druhé budou vybudována zařízení, která u nás nemají žádnou obdobu a budou financována potud, pokud evropské peníze nedojdou. A navíc se to bude brát jako záminka pro zrušení dosavadních služeb se záměrem získat nemovitosti, čili naprosto pochybuji o tomto procesu. Příležitost získat těch šest miliard na transformaci – to je ten příslovečný holub na střeše. Já bych rád věděl, kde je, jestli existuje. Opakovaně jsme svědky toho, že se mluví o hypotetických penězích. Objeví se hypotetické zdroje, které reálně neexistují, pak se jimi operuje. Je to manipulativní jednání. Zahájení reformy je zřejmě podmíněno tím, že se tyto peníze v Bruselu vyjednají. To je naprosto nepřijatelný přístup. Je potřeba mít reálnou koncepci, nikoliv připravovat reformu na základě toho, že přijdou nějaké peníze. Je potřeba vytvořit koncepci, kterou bude možné financovat, ať už přijdou zvenčí peníze nebo ne. Protože jinak se jakoby vytvoří reforma, pak přijdou peníze, pak peníze dojdou a je konec. Tak jak to vypadalo v řadě východoevropských zemí. Přijeli tam experti ze Západu, řekli, co mají dělat, pak odjeli, pak projekt skončil a skončilo i to psychiatrické zařízení. Lidé skončili na ulici. Taková reforma, jak víme, se dělá ve dvou krocích. Nejdřív se zruší psychiatrické ústavy s tím, že pak přijdou peníze. Jenže peníze nepřijdou a psychiatrické ústavy zůstanou zrušeny a pacienti jsou na ulici jako například ve Spojených státech. Nebo se zruší psychiatrické léčebny jako v Itálii a pak se to desítky let dolaďuje. Pacienti se ocitnou v zařízeních daleko méně vhodných, než byly ty původní léčebny, a už se o tom jaksi nemluví. Ale tyto negativní zkušenosti jsou staré už čtyřicet let. Je potřeba se k tomu postavit vzhledem k těm zkušenostem, ale to se neděje. Prostě se ignorují, bagatelizují. Dokonce i v tak zvané „deklaraci“ jsem se dočetl, že psychiatrické ústavy v západní Evropě již neexistují, což není pravda. Řadu z nich jsem viděl, navštívíl jsem je. Demagogické je i používání termínu „velkokapacitní“, aby si lidi hned představili vepřín, výkrmnu, velkokapacitní drůbežárnu. To je ideologická manipulace. Praha se svými obyvateli je také velkokapacitní. Když si sednete v obýváku k televizi, tak tam milión obyvatel nesedí s vámi, jste tam sám. Velikost toho zařízení není důležitá, důležité je, v jakých podmínkách bezprostředně je ten pacient. Jestli má jednolůžkový pokoj nebo desetilůžkový. O léčebně, která bude mít desetilůžkové pokoje, můžeme říkat, že je malá tedy dobrá. Je to naprostý nesmysl.

Nemají to pacienti do psychiatrických léčeben daleko?
Pokud jsou to ambulantní pacienti, tak není důvod, aby tam dojížděli. Ambulantní péči mají mít zajištěnou a lůžková péče nemůže být u každého baráku. V každém okresním městě nemůže být kardiocentrum a zrovna tak nemůže být všude komplexně vybavené psychiatrické zařízení. Pokud má být komplexní, tak musí mít dostatečný spád, aby mohlo fungovat. V zařízení s malým počtem pacientů nemůžete vytvořit společný program, protože každý pacient je jiný. Viděl jsem řadu psychiatrických oddělení, kde to takhle přesně vypadá. Kde je jeden nemocný schizofrenií, dva dementní, jedna hysterická žena, jeden pacient, u kterého se neví,co má za chorobu, protože s nikým nekomunikuje. Aby bylo možné pacienty třídit podle toho, jaké mají léčebné a ošetřovatelské nároky, tak jich musí být dost.

Menší komunitní zařízení nemohou fungovat kvalitně?
Menší zařízení můžou fungovat tak, jak by měla, ale pouze pro jednu kategorii nemocných. Že tam budou léčit třeba jen psychotiky, nebo jenom neurotiky, nebo jenom demence. Aby to k něčemu vypadalo, není možné mít na jednom oddělení pacienty s nejrůznějšími poruchami. Protože manický pacient bude dloubat kolenem do dementního dědečka, je to prostě absurdní. Nehledě na to, že pojem komunita je ideologicky zatížený. Já hovořím o péči, která je blízká pacientovi. Ta samozřejmě má mít různé podoby. Aby mohly být služby v regionech efektivně financovány, personálně vybaveny, tak musí být definováno, jaké mají funkce. Pokud jsou věci dělány jaksi nahodile, nesystémově, dochází k neefektivitě, což je pro tenhle typ služeb v zahraničí naprosto typické.

Systémové řešení by podle vás tedy vypadalo tak, že zůstane zachována síť psychiatrických léčeben a doplní ji promyšlený systém péče blízké pacientovi?
Řekněme, že ano. Ale když o tom takhle hovoříte, vycházíte ze situace, která má nějakou historii. Z té nelze vycházet. Je potřeba vycházet z toho, jaké potřeby mají nemocní, ne z toho, jak služby vypadají teď, co zrušíme a co nezrušíme. Máme tady psychotické pacienty, kteří vyžadují intenzivní ošetřovatelskou medicínskou péči. Pro ty musí být zajištěna péče v lůžkovém zařízení. Nelze očekávat, že budou dobře léčeni ambulantní péčí. Pak máme pacienty, u kterých převládá ošetřovatelská služba například s demencemi, a tam zase není nutné, aby se třikrát denně dělala vizita. Prostě je potřeba vycházet z potřeb všech pacientů a pak racionálně seskupit různé způsoby péče a k tomu využít i dosavadní areály a budovy.
 
Redukci léčeben tedy nepokládáte za nezbytnou?
Pokud by se například Psychiatrická léčebna v Bohnicích zrekonstruovala, což si myslím, že je třeba, tak se v každém případě její lůžková kapacita zmenší, aniž by přestaly být využívány budovy. Prostě z toho důvodu, že na místo osmilůžkového pokoje lze udělat ne čtyři dvoulůžkové pokoje, ale jen dva dvoulůžkové s příslušenstvím. Je potřeba, aby tady byly i výtahy, spousta zázemí pro personál a větší prostory pro pacienty. Když se podíváte na nová psychiatrická lůžková zařízení v západní Evropě, třeba v Nizozemí, na stejný počet pacientů mají třikrát větší plochu. Tady by to muselo vypadat stejně. Nejde o to brát léčebně budovy, ale uspořádat je takovým způsobem, aby pro pacienty byl pobyt příznivější. Připravovaná reforma ovšem předpokládá, že péče půjde za pacienty do komunity. Komunitní zařízení se starají o ty pacienty, kteří sami vyvíjejí iniciativu a péči hledají.  Zatímco těm, kteří ji nehledají, se péče nedostane. Za pacienty, kteří jsou doma, je správné chodit. Pokud to potřebují. Ale pokud potřebují intenzivní péči, je to neefektivní a dostane se jen na zlomek těch, kteří to potřebují. Hlavní problém, který zatím nikdo neřeší, jsou ti nejvíce nemocní pacienti, kteří vypadli z lůžkové péče. Tedy bezdomovci. Těch je v ČR několik tisíc. Počet duševně psychotických bezdomovců je vyšší, než je jejich počet v léčebnách v České republice. Měla by se o ně vesměs starat sociální pobytová zařízení, která neexistují. O psychotické bezdomovce nemá vůbec nikdo zájem, nechávají je umřít na ulici, jsou nejspíš vinni tím, že trpí psychózou, a proto je zřejmě potřeba nechat je zemřít. Posun do komunity by měl znamenat rozvoj zdravotně-sociální péče, tedy že se vytvoří zázemí, aby bylo postaráno také o tyhle lidi.

To by bylo hezké, kde máte zajištěno financování?
Změna systému péče, na kterou by měly přijít z Evropské unie ty miliardy… Změna systému to nevyřeší. Chtějí ušetřit zrušením ústavů. Pacienti zůstanou na ulici a ti, kteří nechtějí zemřít hlady, se začnou živit kriminalitou. V Evropě se posunou do ochranné léčby a ve Spojených státech do vězení. Takto to dnes funguje a v ČR to nebude jiné. Jsou na stole i jiné možnosti? To je scénář, který je na stole všude a u nás to nemá být jinak. Hledáme-li pozitivní příklad, pravděpodobně bychom ho našli v Terstu, ale pak je potřeba přenést sem z Terstu všechno.

Chtějí ušetřit zrušením ústavů. Pacienti zůstanou na ulici a ti, kteří nechtějí zemřít hlady, se začnou živit kriminalitou. V Evropě se posunou do ochranné léčby a ve Spojených Státech do vězení.

Myslíte, že by se model fungující v Terstu mohl uplatnit i u nás?
Samozřejmě by to bylo možné realizovat, pokud by se toho tady hodně změnilo. Jenže není vůle toho mnoho změnit. Mimo jiné by terstský model péče byl asi třikrát dražší. Přepočítal jsem to na Prahu, stálo by to třikrát víc peněz. Připomíná mi to židovský vtip o tom, jak si Arabové vaří šoulet. Nemají husí maso, tak tam dají skopové. Nemají kroupy, tak použijí rýži. Pustí se do jídla a jeden z nich říká: „Tak nevím, co ti židi na tom šouletu mají.“

Co zásadního by se u nás muselo změnit?
To nejpodstatnější je, že veřejná správa, která rozhoduje o financování, by na sebe musela vzít povinnost postarat se o všechny, kteří to potřebují. Veřejní činitelé mají zatím pocit, že když se jim zachce, mohli by dát trochu peněz těm organizacím, které se podle vlastního uvážení postarají o některé potřebné. V Terstu se starají o všechny, kteří žijí ve spádovém území, tady ne. To je nejzásadnější rozdíl. Deklarace platformy pro transformaci systému péče o lidi s duševním onemocněním požaduje, aby se obnovila povinnost postarat se o nemocné v určitém spádovém území. Je to právě jen deklarace. Je velký rozdíl mezi představami lidí a tím, jak to v politice ve skutečnosti funguje. Nejdřív musí být zákonem uložená povinnost a ta u nás neexistuje. Lidi přijdou a řeknou, my potřebujeme to a to. Úřad odpoví, já to nemohu financovat, mně to zákon neukládá. Je třeba se uvědomit, že veřejná správa může financovat pouze to, co ji zákon ukládá. Aby veřejná správa něco mohla a současně musela, pak jí to musí být zákonem uloženo.

Vidíte možnost politické změny?
Vidím nejenom možnost, ale i nutnost politické změny, protože situace se mění k horšímu a to dokonce dramaticky. Dochází k progresivnímu zadlužování klientů a škrtání zdrojů. Na prvním místě se škrtají zdroje pro sociální oblast. Zdravotní zdroje se neškrtají jenom proto, že jsou v odděleném režimu zdravotního pojištění a vybírají se zvlášť. Kdyby byly součástí státního rozpočtu, tak jsou rovněž seškrtány. V čem by podle vás měla politická změna spočívat? Já nejsem z těch, kteří by se v politice rozhlíželi, odkud letí facka. Já jsem politik proto, abych řekl, co je třeba udělat, a hledal cesty, jak to udělat. Z mého hlediska nejpotřebnější je dosažení solidarity společnosti a tato solidarita se musí týkat všech členů společnosti. U nás neustále solidarita společnosti klesá.

Mimochodem když jsem byl před dvaceti lety v Londýně, tak jsem tam viděl spoustu bezdomovců, někteří zjevně trpěli psychózou. Po ulicích chodilo spoustu lidí „žluté“ a černé pleti. Mezi bezdomovci se nevyskytovali. Prostě komunita přistěhovalců „žluté“ a černé pleti se o své lidi stará daleko lépe, než rozpadající se společnost bílých protestantů. Společnost musí dospět k větší kohezi, k větší solidaritě. V řadě společností, které jsou chudší než my, to tak je. Nenechají padnout svoje členy, přestože všichni mají sotva co jíst. Solidarita není komunistické heslo, je to heslo osvícenství. Teď se vracíme před osvícenství, ke společnosti, která poskytuje pouze nenárokovou charitativní péči. Prostě někdo vám milodar dá a někdo nedá.

Jaké kroky by musely nastat, aby došlo k reformě podle vašich představ?
Současný prezident hovořil o tom, že je potřeba investovat. Není třeba investovat jenom do průmyslu, ale i do lidí. Ne v zájmu zisku, v zájmu solidarity. Protože společnost, která je nesolidární, která se nestará o své členy, nefunguje a spěje k zániku. V tradiční společnosti lidé s těmi nejzávažnějšími duševními poruchami končili jako Viktorka v Babičce od Boženy Němcové. Toulali se po lesích a někdo jim občas nechal kousek jídla. A dneska takhle končí i lidé, kteří by se v té tradiční společnosti udrželi. Jedním z důvodů je, že ubývá nenáročných prací pro ty lidi, kteří nejsou schopni dělat náročnou práci. Proto je nutné systematicky podporovat příležitosti k jednoduchému uplatnění. Psychotici v rozvojových zemích jsou na tom lépe, protože se jich více uplatní v zaměstnání než v Evropě. V Indii schizofrenik sedí na tržišti, před sebou má rozložené nějaké zboží, sedí u toho celý den a tím z jejich hlediska pracuje. Taková příležitost v Evropě vůbec není. Tady je schizofrenik závislý na sociálních dávkách.

Věříte v možnost přijetí legislativy, která by zakotvila povinnost společnosti postarat se všechny vážně duševně nemocné lidi?
Za současných podmínek si takovou změnu ani nelze představit. To je revoluce. Chtít od státu, aby přijal povinnosti a plnil je, to je něco, co už tady dvacet let chybí. A já myslím, že to tady být musí. Znamená to vrátit státu nějakou úlohu. To je naprosto zásadní změna. Stát u nás nemá úlohu. Veřejná správa se zabývá rozdáváním veřejných peněz soukromým firmám.

Vidíte naději v novém panu prezidentovi?
Já vidím v novém panu prezidentovi větší naději, než v tom předchozím. O jak moc větší bude, to se uvidí. Podstatné je, že do značné míry takovou vůli má. Půjde o to, nakolik se podaří vytvořit podmínky, aby tuto vůli mohl uplatnit. Každý politik ví, že může dělat jenom něco, za určitou hranici už nemůže. To, že z titulu prezidentské funkce nevyplývají téměř žádné pravomoci, je pravda, ale to neznamená to, že nemůže mít takovou neformální autoritu, která mu ve skutečnosti umožní prosadit mnohem více. V této souvislosti rád připomínám pozoruhodnou postavu Mahátma Gándhího, který až na nějaké velmi krátké období neměl žádnou funkci. Přesto nebylo v Indii možné, aby se cokoliv důležitého stalo, aniž by to schválil. Čili neformální autorita někdy může být více než autorita formální, kterou má neschopný člověk. Uvidíme nakolik má prezident vůli a schopnosti a nakolik se podaří vytvořit podmínky, které by umožňovaly něco změnit, aby se společnost posunula směrem k solidaritě.

Do jaké míry je připravena postavit se za tuto revoluční změnu ČSSD? Takto položená otázka nedává smysl. Protože politické strany nemyslí, myslí funkcionáři. Politické strany nemají vůli, tu mají funkcionáři. Otázka zní, jestli příslušní funkcionáři budou mít dostatek prostoru a vůle, aby to udělali. A to já v tuto chvíli nevím. Řada funkcionářů v sociální demokracii to bere tak, že když půjde ODS od válu, tak nastoupí na jejich místo a budou dělat to samé. Tedy že budou rozdělovat veřejné peníze soukromým firmám. Možná jiným soukromým firmám. Možná více peněz, možná méně. Ale nechtějí z principu žádnou změnu. Ale jsou i funkcionáři, kteří takovou změnu chtějí. Je otázka, na kolik budou mít příležitost ji uplatnit.