Tvorba Strategie reformy psychiatrické péče je organizována Ministerstvem zdravotnictví České republiky. Mezi důvody, proč ministerstvo k iniciaci této reformy přistoupilo, patří zejména rigidní systém institucionální psychiatrické péče s těžištěm v materiálně a technicky zastaralých psychiatrických léčebnách, jejichž dostupnost není v mnoha regionech optimální, dále kvůli absenci služeb v přirozeném prostředí pacienta a nízké míře koordinace jednotlivých složek péče. Od počátku 90. let 20. století nedoznala psychiatrická péče v ČR žádných zásadních systémových změn a trpí dlouhodobou podfinancovaností. Strategie reformy psychiatrické péče by měla být v souladu se strategií Světové zdravotnické organizace (WHO). Ta podporuje především rozvoj komunitní péče, zvýšení role primární péče a všeobecných nemocnic, transformaci psychiatrických léčeben a vzdělávání odborných pracovníků. Zcela zásadní součástí reformního úsilí v České republice by měl být posun ke způsobu léčby poskytované v co největší míře v přirozené komunitě. Psychiatrická péče bude představovat v následujícím období jednu z hlavních priorit Ministerstva zdravotnictví. K samotné implementaci Strategie reformy psychiatrické péče využije ministerstvo zdravotnictví vedle dalších zdrojů především strukturální fondy Evropské unie, a to v programovacím období 2014–2020.
Definice a analýza identifikovaného problému a jeho okolí
Psychiatrie je významnou oblastí medicíny, které se však dlouhodobě nedostává potřebného zájmu. Při pohledu na vývoj psychiatrické péče od devadesátých let dvacátého století do dnešní doby je zřejmé, že struktura ambulantní, ale zvláště lůžkové péče, neprošla zásadní restrukturalizací, zohledňující soudobý společenský vývoj. V České republice existuje celkem 18 psychiatrických léčeben pro dospělé, přičemž 3 z nich mají více než 1000 lůžek, dále jsou v České republice ustaveny celkem 3 psychiatrické léčebny pro děti. Akutní psychiatrickou péči poskytuje 31 psychiatrických oddělení nemocnic. Síť psychiatrických oddělení v nemocnicích je nedostatečná svým rozsahem i funkcí, velkou část akutní péče tedy provádějí rovněž psychiatrické léčebny. V situaci, kdy se v České republice každoročně zvyšuje počet pacientů vyhledávajících psychiatrickou péči, je nutné revidovat současný model péče o duševní zdraví. Přestože existuje řada strategic- kých dokumentů, které deklarují nutnost změny péče o duševně nemocné, nebyly dosud v systému realizovány potřebné kroky, které by těžiště systému psychiatrické péče posunuly směrem k modelu kvalita- tivně odpovídajícímu celosvětovým trendům.
Analýza současného stavu
Obecně lze konstatovat, že v současné době jsou v aktuálních politikách a strategiích zaměřených na duševní zdraví všeobecně reflektována práva pacientů. Z hlediska lůžkové psychiatrické péče je asi 80 procent všech finančních a personálních kapacit soustředěno v psychiatrických léčebnách. Psychiatrické léčebny jsou z valné většiny zřizovány ministerstvem zdravotnictví.
Kapacita psychiatrických léčeben v České republice se zhruba z jedné třetiny skládá z lůžek akutní péče a ze dvou třetin z lůžek pro dlouhodobě nemocné, dohromady je v psychiatrických léčebnách 9 254 lůžek. Také je možné říci, že přibližně polovina lůžek v léčebnách jsou gerontopsychiatrická, pedopsychiatrická, forenz- ní a pro léčbu návykových nemocí. Psychiatrické léčebny jsou financovány v závislosti na počet obsazených lůžek (což je v souladu s úhradovou vyhláškou ministerstva zdravotnictví, je zde uplatňován princip paušální sazby za ošetřovací den ve vazbě na kategorii pacienta), a to bez ohledu na to, zdali se jedná o dlouhodobou či akutní hospitalizaci pacienta.
V psychiatrických odděleních nemocnic je celková kapacita 1 328 lůžek. Část psychiatrických oddělení v nemocnicích neposkytuje péči pacientům s vážnější duševní poruchou z důvodu nedostatečné personální a technické kapacity.
V České republice je přibližně 765 ambulantních psychiatrů. Jsou financováni z veřejného zdravotního pojištění formou plateb za výkony a nemají pevněji definované spádové oblasti.
K dispozici je dále 20 zdravotnických denních stacionářů, některé z nich jsou propojeny se sociálními službami. Dále je v České republice etablováno asi 10 mobilních týmů registrovaných jako sociální služby, které pracují v terénu s klienty s vícečetnými potřebami dlouhodobého charakteru. Péči zde poskytují převážně sociální pracovníci, spíše výjimečně jsou zastoupeni zdravotničtí pracovníci. Aktivní vyhledávání těch, kteří potřebují odbornou pomoc, poskytu- jí pouze 2 týmy. Specializované psychiatrické sestry jsou k dispozici pouze na 3 místech.
Sociální programy, podpora bydlení, zaměstnávání apod. jsou zajišťovány zhruba třemi desítkami neziskových organizací specializovaných na vážně duševně nemocné, tyto organizace jsou zpravidla financovány dotacemi na poskytování sociálních služeb ze státního rozpočtu prostřednictvím MPSV, dále z rozpočtů krajů, obcí a specifických grantových titulů. Nutno upozornit na to, že stávající způsob financování je velmi nestabilní a objem prostředků limitovaný, což neumožňuje NGO systémově rozvíjet síť služeb a uvažovat v dlouhodobějších perspektivách.
Do sítě péče o osoby s duševním onemocněním nutno taktéž zahrnout lůžka v domovech sociální péče a zvláště pak lůžka v domovech sociální péče se zvláštním režimem. Počty klientů s duševním onemocněním zde umístěných je možno odhadnout na několik tisíc. Odhadem nejméně 80 procent finančních zdrojů na provoz státních sociálních služeb o osoby s duševním onemocněním je vázáno na pobytová sociální zařízení institucionálního typu, MPSV však v posledních letech realizuje pilotní projekt deinstitucionalizace sociálních pobytových služeb, podobný projekt pro oblast psychiatrické péče dosud chybí.
V České republice je relativně dobře rozvinut systém péče o drogově závislé (včetně závislých na alkoholu), každý kraj má k dispozici svého koordinátora, na vládní úrovni je hlavní koordinátor. Je provozováno 20–30 terapeutických komunit.
Léčení osob závislých na alkoholu je zpravidla koncentrováno do psychiatrických léčeben, v tomto smyslu není patrná podpora od komunitních center, jelikož nejsou pro tuto skupinu specializovaná.
Současný systém ambulantních služeb v tomto smyslu funguje nedostatečně.
Okolo 500 lůžek v psychiatrických léčebnách je využíváno pro dětskou psychiatrii a adolescentní psychiatrii (tři psychiatrické léčebny jsou přímo specializované na dětskou psychiatrii, ta největší s cca 150 lůžky se nachází v Opařanech). Celkový počet lůžek určený výhradně na dětskou psychiatrii je 260. Je patrný značný nedostatek či nerozvinutost komunitní péče v oblasti duševně nemocných dětí. Rovněž existuje nedostatek specialistů na problematiku dětské psychiatrie. Současný systém financování psychiatrické péče bývá velmi často odbornou komunitou napadán, je mimo jiné poukazováno na celkové podfinancování tohoto sektoru zdravotní péče.
Relevantní strategické dokumenty a jejich vazba na identifikovaný problém
Mezi klíčové relevantní strategické dokumenty, s nimiž bude průběžná činnost tvorby strategie v souladu, patří česká verze dokumentu WHO Zdraví 21 (cíl 6), revidovaná Koncepce oboru psychiatrie a Národ ní psychiatrický program 2007. V přesahu do sociálního resortu je relevantním dokumentem rovněž Koncepce podpory transformace pobytových sociálních služeb, která je schválena vládou ČR. Případná Strategie reformy psychiatrické péče by měla být vůči výše zmíněným dokumentům komplementární, tj. měla by rozvést formulované cíle do návrhu konkrétních opatření a aktivit.
Co se kohezní politiky EU týče, Strategie reformy psychiatrické péče bude reflektovat výstupy Pracovní skupiny pro zdraví Rady Evropy a další aktuální dokumenty vzniklé na půdě Evropské unie (Common European Guidelines on the Transition from Institutional to Community-based Care, Toolkit on the Use of European Union Funds for the Transition from Institutional to Community-based Care).
Srovnávací analýza
Český systém péče o duševní zdraví, resp. poněkud užší segment psychiatrické péče, vykazuje z čistě medicínského hlediska kvalitativně srovnatelnou úroveň s ostatními evropskými státy, zvláště v oblasti vědy a biologických determinant duševních poruch je úroveň poznání v ČR na velmi dobré úrovni.
Jako dlouhodobě deficitní se jeví oblast financování psychiatrické péče. V rámci výdajů na zdravotní péči jde na psychiatrii pouze 3,7–4 procent, což je nesrovnatelně méně v porovnání s jinými medicínskými disciplínami. Pozice České republiky je z hlediska financování jednou z nejhorších v Evropě (méně financí vynakládá v meziročním srovnání pouze Slovensko), a i to i ve srovnání s balkánskými zeměmi, průměr EU je cca 8 procent, ale např. Anglie vynakládá cca 16 procent.
Z hlediska epidemiologického není situace v České republice se zahraničím významně odchylná. Z prizmatu organizace péče o osoby s duševním onemocněním je situace v České republice charakteristická těžištěm v institucionální lůžkové péči, a to jednak v psychiatrických léčebnách, a jednak v ústavech sociální péče (dle terminologie Zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v domovech se zvláštním režimem či v domovech pro osoby se zdravotním postižením), dále pak nedostatečným rozvojem komunitních služeb, a to jak zdravotních, sociálních, či zdravotně-sociálních.
Často diskutovaný je rovněž stávající model rozdělení kompetencí v primární péči, tj. tzv. prvního záchytu, oproti některým, zvláště západoevropským zemím, je hůře dostupná kvalitativně odpovídající péče v segmentu praktických lékařů, kteří v některých zemích do určité míry saturují ambulantní psychiatrickou péči.
Faktorem, který v řadě případů výrazně limituje možnost plné integrace dlouhodobě duševně nemocných do běžných životních podmínek (včetně možnosti vlastního bydlení), jsou nízké invalidní důchody a nízké nebo nepřiznávané příspěvky na péči. Řada pobytů těchto klientů v lůžkových zařízeních pak má z tohoto důvodu z velké části sociální charakter. Obdobně nedostatek pracovních příležitostí (také z důvodu stigmatizace) a možností pracovní rehabilitace znamená velmi vysoké procento nezaměstnaných lidí s duševním onemocněním.
Ve srovnání s rozvinutými systémy komunitní péče vykazuje systém péče v České republice nedostatek kontinuity a koordinace napříč jednotlivými segmenty péče, limitované propojení a koordinace mezi službami zdravotními a sociálními. V systému organizace péče není výrazněji začleněn systém regionalizace služeb. Stávající legislativa pro sociální služby taktéž limituje asertivní přístup a dlouhodobý dohled na situaci klienta, což u osob s duševním onemocněním někdy znamená jejich vypadnutí z potřebných sociálních služeb.
Často diskutovaným tématem je rovněž hledisko lidských práv lidí s duševním onemocněním. Péče v psychiatrických léčebnách i pobytových sociálních službách neposkytuje leckdy pacientům dostatečnou míru soukromí a vlastního rozhodování. Současný systém neumožňuje poskytovat péči v nejméně omezujícím prostředí, vytváří bariéry v přístupu k zaměstnání a omezuje duševně nemocné ve svobodném výběru místa pobytu.
Analýza dostupných důkazů – klíčové trendy v péči o duševní zdraví
Celkově celosvětové trendy v oblasti duševního zdraví akcentují velmi důrazně prvek humanizace systému péče, kladou důraz na dodržování lidských práv a důstojnost pacientůa na poskytování péče v co nejméně omezujícím prostředí. Rovněž v ČR se relativně dlouho hovoří o tom, že stávající model péče není kvalitativně vyhovující současnému stavu společnosti a léčebných metod. Z hlediska organizace psychiatrické péče lze ve vztahu k ČR mezi nejvýznamnější parametry transformace zařadit tyto aktivity:
Vývoj v oblasti duševních onemocnění
Celosvětově narůstá význam duševních poruch jako sociálně ekonomického činitele. Vlastní nárůst počtu lidí potřebujících psychiatrickou péči je signifikantní zátěží pro systémy zdravotní péče. Např. v rámci ČR jsou duševní poruchy druhou nejčastější příčinou přiznání invalidity, resp. nejčastější příčinou pro přiznání třetího, tedy nejtěžšího stupně invalidity (nejčastější celkovou příčinou invalidity jsou nemoci svalové a kosterní soustavy). Podle posledního odhadu Eurostatu z roku 2011 trpí v rámci roční prevalence více než třetina obyvatel Evropské unie duševní poruchou, rovněž v ČR v poslední dekádě trvale vzrůstá počet psychiatrických pacientů. Také vzhledem k socioekonomickým podmínkám lze do budoucna očekávat zvyšování prevalence, zvláště některých druhů duševních onemocnění (např. poruchy nálad, organické a úzkostné poruchy).
Analýza předběžné vize
Tato kapitola byla zkompilována na základě prvních výstupů Pracovní skupiny k tvorbě Strategie reformy psychiatrické péče. Výstupy jednotlivých členů Pracovní skupiny byly sdruženy do dvou základních kategorií, a sice do oblasti konsensuální, na kterých se všichni členové v zásadě shodují a do oblasti rizikové, kde je třeba návrhy a problémy dále diskutovat a rozpracovávat tak, aby jednotliví podílníci dospěli ke kompromisnímu řešení Realizace Strategie reformy psychiatrické péče by měla způsobit a zajistit následující změny a prosazovat tyto principy:
Přesun péče blíže k pacientovi
je třeba zajistit:
Respekt k právům pacientů a jejich individualitě
je třeba zajistit:
Posílení primární psychiatrické péče
je třeba zajistit:
Restrukturalizace lůžkové péče
je třeba zajistit:
Rozvoj komunitní péče
je třeba zajistit:
Regionální nastavení služeb
je třeba zajistit:
Destigmatizace pacientů a oboru
je třeba zajistit:
Zkrácená verze Vstupní zprávy Strategie reformy psychiatrické péče. Plné znění najdete na www.reformapsychiatrie.cz
